夢里尋他千百度—如何理解糖尿病飲食？

閆鳳

第四軍醫大學西京醫院臨床營養科

夢里尋他千百度—如何理解糖尿病飲食？

閆鳳

第四軍醫大學西京醫院臨床營養科

閆 鳳 致力于將營養更好地與臨床學科結合，現為中國臨床營養青年群和專家群的志愿者小組成員，為《Hello Nutrition》版主（至2015年1月26日已連續發布371期），參譯國外著名營養學教材《Krause's Food, Nutrition and Diet Therapy》，先后獲得陜西省營養營養學會年會論文一等獎、第13屆中國營養學會臨床營養分會年會優秀論文一等獎、西京醫院營養科青年教師教學基本技能對抗賽第一名、第一個挑戰全英語教學的文職教員、第四屆“力邦杯”臨床營養技能競賽一等獎、西京醫院教學先進個人、優秀住院總等榮譽。

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，長期存在的高血糖，導致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經的慢性損害、功能障礙。糖尿病不能根治，但能通過飲食、藥物和運動等控制，多個大型隨機對照研究證實飲食可以顯著地減少2型糖尿病的發病率[1]。作為糖尿病綜合治療的基礎，飲食治療是最直接、最有效、最廣泛、最豐富、最能個體化的治療。很多患者把糖尿病飲食認為是一種特殊的飲食，有些人嚴格限制攝入，有些人嚴格計算三大營養素比例，這造成依從性很差。下面，我們就這些問題進行討論。

回顧糖尿病飲食治療歷史

糖尿病的飲食治療具有悠久的歷史，最早可以追溯到17世紀，Thom as W illis當時用嚴格的飲食控制來治療糖尿病，John Ro llo在1797年報告了低熱量、低碳水化合物飲食治療肥胖糖尿病患者的成功案例。Ro llo還會給糖尿病患者開具厭食藥物使其“饑餓”。19世紀后期，Arnaldo Can tan i以其無碳水化合物飲食治療糖尿病，為了保證依從性，他將患者進行隔離。這就是最早的饑餓療法，在胰島素問世前的那段時間里，這種饑餓療法確實延緩了很多1型糖尿病孩子的病情惡化。隨著對于體重減輕與血糖改善關系的研究，人們發現減少碳水化合物攝入可以較快的減輕體重，19世紀50年代后，還采用過“低碳水化合物和高脂肪飲食”的治療，雖然部分患者血糖的得到控制，但患者卻出現了一系列營養不良的問題。到了80年代后，糖尿病飲食的概念逐漸被健康飲食觀念所取代，提倡“在規定的熱量范圍內，達到營養平衡”的基本原則，進入21世紀，飲食治療在基本原則的基礎上被細化，認為必須努力調節或改善糖尿病患者的飲食結構和總熱量。

到底有沒有糖尿病飲食？

關于糖尿病飲食，一直學派林立、眾說紛紜，對于患者來說更是云里霧里。在營養學的發展歷程中很多問題一直存在爭論，甚至出現與科學悖謬的觀點，雖然這是科學發展過程中的正常現象，但容易在學術界和民眾中引起極大的思想混亂。美國學者Sixer和Wh itney就在其書中尖銳地提出“營養學上誰說了算？”的問題[2]。因此，隨著營養學的發展進步，出現了循證營養學。對于糖尿病飲食來說，也是存在同樣的問題，我們同樣可以用循證營養學的方法來對其進行定義和應用。

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首先，已通過現有的、系統評述的最佳證據證明，具有一定共同結構、營養素比例和食物種類等的飲食對于糖尿病的發病、發生有治療效果。其次，糖尿病飲食也不是一個固定的概念，在實際應用中要合情、合理、合人，根據患者病情、主客觀條件、用藥等有所不同，甚至同一個患者在不同階段其飲食也應變化。因此，糖尿病飲食不能也很難有一個精確的定義，而是一類飲食的總稱，這類飲食能提供糖尿病患者生理所需均衡營養的治療性膳食，目的是減輕胰島負擔，使血糖、血脂達到或接近正常值，并防止或延緩并發癥的發生與發展；維持健康，使成人能從事各種正常的活動，兒童能正常地生長發育；預防低血糖的發生；維持正常的體重—肥胖者減少能量攝入，可以改善受體對胰島素的敏感性；消瘦者使體重增加，以增強對各種傳染病的抵抗力。對于飲食治療，應樹立正確的觀念，將健康飲食作為新的生活方式，快樂地接受，很好地踐行，不應視其為負擔。

營養素的比例真的那么重要嗎？

糖尿病飲食的制定有原則可循，主要原則就是保持合理體重，做到全面均衡營養，控制好血糖、血脂，延緩糖尿病并發癥的發生發展。通過循證醫學證明，在糖尿病飲食中，營養素的比例很重要，首先確定總能量（表1），然后確定三大營養素的比例，對于正常體重、腎功能正常的糖尿病患者，推薦碳水化合物、脂肪、蛋白質的熱能比分別為45%～60%、25%～35%、15%～20%[3]。但這并不是絕對的、不變的。如糖尿病腎病患者，蛋白質的熱能比甚至小于15%；血糖高且不穩定、藥物控制不佳的患者，碳水化合物熱能比會更低。總的來說，就是吃什么、怎么吃和吃多少的問題。

首先，控制總能量，建立合理的飲食結構、將體重控制在理想范圍，改善血糖、血脂，保持體力和抵抗力。其次，合理膳食，均衡營養。每日應攝入糧谷類、蔬菜水果類、肉蛋類、乳豆類和油脂類食物。主食粗細搭配、副食葷素搭配，不挑食、不偏食。第三，限制碳水化合物攝入。碳水化合物是能量的主要來源，不能簡單的認為是糖類的就都是壞的，要有所區分，除了是否為糖類，還要綜合升糖速度、幅度、吸收速率等來判斷是否適合糖尿病患者。谷類是多糖，是糖尿病飲食的能量基礎，可以限制、減少，不能禁用。要減少或禁忌單糖及雙糖食物。第四，限制脂肪攝入，脂質除了影響體重外，還能影響血糖水平和變化。第五，適量選擇優質蛋白質。蛋白質可以提供氨基酸，還能提高機體抵抗力。但目前沒有確切研究提示糖尿病患者蛋白質的適宜攝入量。第六，增加膳食纖維，可促進腸蠕動，減少便秘，延緩食物消化吸收，有利于血糖的控制，但也不宜過多食用，因其可能造成腹脹、消化不良。第七，減少食鹽攝入。第八，餐次合理，定時、定量。這點對糖尿病患者尤為重要。進餐后，血糖會發生波動，合理的餐次能減少或避免血糖過快升高。第九，多飲水，禁煙限酒。第十，多運動、合理運動。運動有助于減輕體重，有利于控制血糖。

怎么以患者為中心制定飲食計劃？

以往的糖尿病飲食往往只重視治療效果，卻忽視患者的感受、條件和要求，使得很多患者覺得飲食治療非常痛苦和麻煩，造成依從性很差，甚至放棄飲食治療。因此，糖尿病飲食的制定應個體化、階段化，應由糖尿病醫師、營養師與患者共同制定，考慮患者的病情、體重、文化程度、工作情況，食譜應符合患者的口味、飲食習慣、風俗等，要定時、定量，堅持不懈，持續監測，使血糖穩定。如，讓妊娠糖尿病患者選擇低GI食物的飲食，利于減少頻繁的使用胰島素、減少低體重兒出生[4]，那么在食物選擇時，宜多選擇低GI的食物。又比如，患者，男性，51歲，會計師，身高1.75米，體重80公斤，藥物治療，血糖控制較好，臨床輔助檢查未見明顯異常，我們則可以按照主要原則對其進行食譜計算和制定，患者超重，根據其工作、年齡等，能量系數定位25kcal/kg?d，碳水化合物、蛋白質、脂肪熱能比分別為60%、18%、22%。但如果同樣性別、年齡、工作、身高和體重的患者，腎功能處于失代償期，那么蛋白質的熱能比和攝入量根據腎功能等需要減少，另兩類營養素也需進行相應變化，餐次也需要根據患者的食欲、治療方式、用藥等決定。所以我們要充分考慮患者的情況來制定食譜。

近些年來，通過減少熱量攝入達到減輕體重，進而控制2型糖尿病，尤其是肥胖糖尿病患者的血糖，并延緩并發癥的發生發展已經達成共識，但是，如何能夠更有效、更持久地進行飲食治療，是我們面臨的挑戰。糖尿病飲食不是一個具體的概念，而是一種理念和觀念，除了遵守糖尿病營養治療原則，還必須根據患者的情況來綜合判斷，進行糖尿病飲食治療。

1 Ab u issa H1, Be l DS, O'kee fe JH Jr. Stra teg ies to p reven t typ e 2 d iabetes. Cu rr Med Res Op in. 2005, 21(7): 1107-14.

2 Sixe r FS, W h itney EN. 營養學—概念與爭論：王希成主譯. 北京:清華大學出版社,2004.

3 紀立農. 《中國糖尿病醫學營養治療指南》（2013版）. 北京:人民軍醫出版社, 2013.

4 V ia n a LV, G ro ss JL, Aze v e d o M J. D ie ta ry in terven tion in patien ts w ith gestational d iabetes m e llitus: a System atic review and m eta-ana lysis o f ran d om ized c lin ica l tria ls on m a te rn a l an d new bo rn ou tcom es. Diabetes Care. 2014, 37(12): 3345-55.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.02.008