重視糖尿病患者的營養治療

●本期責任主編——孫明曉

重視糖尿病患者的營養治療

●本期責任主編——孫明曉

do i:10.3969/j.issn.1672-7851.2015.02.002

孫明曉 主任醫師，教授；北京醫院營養科主任，內分泌科副主任；北京大學及北京協和醫學院博士研究生導師；中華醫學會老年醫學分會內分泌學組委員、糖尿病分會營養學組委員、健康管理分會慢病學組委員、運動醫療分會青年委員，中國營養學會臨床營養分會委員兼秘書、營養與慢病控制分會委員。北京醫院營養科擁有多套先進的體成分儀和代謝率檢測儀，可個性化定量評價各類患者的營養狀態。全科碩士及以上學位的營養（醫）師占70%，擅長各種代謝性疾病、肥胖、老年少肌癥、營養不良、不孕及孕期營養、心腦血管病等的營養指導，與內分泌科、婦產科建有聯合門診，針對每一病種均建有規范化評價及管理流程。我們的目標是：建全國最好的臨床營養科。

糖尿病的治療包括“五駕馬車”，即飲食、運動、藥物、患者教育與血糖監測。飲食是糖尿病治療的基礎，為駕轅之馬。部分患者與醫務人員過于重視藥物治療，而忽視了其他的治療手段，所以治療效果往往不盡如人意。隨著對糖尿病治療的關注，醫學營養治療已越來越受到醫務工作者和患者的重視。本期將圍繞糖尿病營養治療的各個熱點問題，結合實際病例，深入淺出地向大家介紹糖尿病營養治療的基礎知識及最新進展，期望這些文章有助于提高醫務人員對糖尿病營養治療的認識，更全面規范地指導糖尿病患者的治療。

■ 糖尿病營養治療的定義及重要意義

醫學營養治療是臨床上對特定疾病的營養障礙采取的特定營養干預措施。包括對患者進行個體化營養評估、制定相應的營養干預計劃并在一定時期內實施并監測。大慶研究、芬蘭研究等多個循證醫學證據均證實個體化的醫學營養治療能有效降低糖尿病的發病率，有利于血糖控制，減少心血管病發病率、心血管病死亡率和全因死亡率。目前營養治療對糖尿病患者的綜合管理的意義已被各國的醫生和專家認同。2013年5月在《中華內分泌雜志》上發布的《糖尿病醫學營養治療專家共識》提出所有的糖尿病患者均應接受個體化的醫學營養治療以達到理想的治療目標，并更進一步規范了我國的糖尿病營養治療。

■ 糖尿病營養治療的基本原則

在評估患者營養狀況的前提下，應由醫生和營養師為患者設定合理治療目標，制定個性化的營養治療方案，并予以指導。基本原則是保持合理體重，做到全面均衡營養，控制好血糖、血脂，延緩糖尿病并發癥的發生發展。包括控制總能量攝入，建立合理的飲食結構。對于正常體重、腎功能正常的糖尿病患者，推薦碳水化合物、脂肪、蛋白質的熱能比分別為45%～60%、25%～35%、15%～20%；增加膳食纖維攝入；減少食鹽攝入；餐次合理，定時、定量。

閆鳳. 夢里尋他千百度——如何理解糖尿病飲食？.《糖尿病天地?臨床》.2015,9(2):79-81.

■ 特殊糖尿病患者的營養治療

妊娠期糖尿病患者

均應接受營養師的營養建議，由專業營養（醫）師對患者的代謝狀態、生活方式、經濟因素進行綜合評估后，為其制定個體化的醫學營養治療方案。包括足夠的熱量、碳水化合物、蛋白質尤其是優質蛋白、脂肪、膳食纖維和微量元素等以滿足孕婦妊娠期生理變化及胎兒生長發育之需。建議每天做到少量多餐、定時定量進餐，可適當加餐。使用胰島素的孕婦更應注意飲食，避免血糖波動對孕婦及胎兒產生不利影響。

戴永梅. 孕前糖尿病、妊娠期糖尿病及高危人群的孕期營養管理.《糖尿病天地?臨床》.2015,9(2):75-78.

老年糖尿病患者

老年糖尿病患者基礎疾病多，臟器功能減退，用藥情況復雜，應對老年糖尿病患者給予更科學、合理的營養指導，發揮飲食管理作為糖尿病基礎治療措施的地位。結合國內外糖尿病最新營養治療指南，建議對我國老年糖尿病患者不進行過度的減重干預，要保證總能量、優質蛋白質和碳水化合物的攝入，維持理想體重。同時，在運動安全性評價的基礎上，進行規律的有氧和抗阻相結合的運動形式，以改善身體結構，協助疾病的控制，并提高生活質量。

孫明曉. 老年糖尿病醫學營養治療要點.《糖尿病天地?臨床》.2015,9(2):71-72.

危重癥糖尿病患者

對有危重癥的糖尿病患者來說，營養支持的基本原則與非糖尿病患者是一致的。胃腸道功能存在或部分存在，但不能經口正常攝食的危重癥患者，應優先考慮給予腸內營養。可給予“糖尿病適用型”腸內營養制劑，采用連續輸注、間歇重力滴注或間歇推注法等方式給予。從小劑量開始，待適應后逐漸增量。不能耐受腸內營養和腸內營養禁忌的危重癥患者，應選擇腸外營養支持途徑，包括中心靜脈和外周靜脈途徑。根據患者的血糖、血脂、肝腎功能、伴發疾病等情況給予

劉曉軍. 危重癥糖尿病患者的營養支持.《糖尿病天地?臨床》.2015,9(2):115-116.合理的營養治療方案。一旦患者可以經胃腸道進食，可逐漸減少腸外營養，逐漸向腸內營養或口服飲食過渡。

兒童糖尿病患者

兒童糖尿病多數為1型糖尿病，胰島細胞功能殘存很少，需要依賴胰島素治療。兒童大多存在消瘦、多飲、多尿、多食等癥狀。由于兒童處在生長發育期，所以對于總能量及各種營養元素的補充要考慮到兒童生長的需求。總原則是在保證兒童正常生長發育的基礎上，避免出現低血糖及血糖波動過大。定期檢測血糖，做好膳食日記是幫助兒童達到血糖良好管理的有力方法。

閆潔. 兒童糖尿病營養治療原則.《糖尿病天地?臨床》.2015,9(2):114-115.

■ 特殊的飲食模式

Atkins 飲食

Atkins 飲食的本質是低碳水化合物飲食，其核心是限制碳水化合物的攝入。在體重下降的過程中逐步摸索適合個體的碳水化合物量，將之變成一種生活方式，長期堅持。采用這種飲食模式的人群每日碳水化合物的攝入應在20～90g。有研究發現，Atkins 飲食有利于體重控制、抗癲癇、改善糖尿病患者的血糖控制和降低心血管風險。由于嚴格限制碳水化合物，開始階段可能會產生頭痛、頭暈、虛弱、便秘、無力的癥狀，并可能形成生理性酮癥。對于腎功能衰竭、孕婦和哺乳期婦女不宜實施。在糖尿病患者中實施也要注意與醫師協商調整降糖藥或胰島素劑量。

鄧宇虹. 阿特金斯飲食模式的利與弊.《糖尿病天地?臨床》.2015,9(2):81-82.

地中海飲食

地中海飲食是指希臘、意大利、西班牙等地中海地區國家的傳統飲食模式，基于食物多樣化的原則達到營養平衡，同時富含ω-3脂肪酸、抗氧化劑和植物化學物等。多項研究證實地中海飲食可以降低糖尿病、代謝綜合征及阿爾茨海默病的發病風險。在實際工作中，應結合我國的國情與居民飲食習慣，將我國傳統飲食與地中海飲食模式有機地結合。

葛聲. 地中海飲食如何在中國落地?.《糖尿病天地?臨床》.2015,9(2):84-86.

總的來說，營養治療有效、安全，是糖尿病治療的基礎，對于孕婦、老年、兒童、危重癥的糖尿病患者尤其重要。良好的營養治療有利于疾病的恢復、減少并發癥的發生，改善預后，降低醫療花費，有巨大的經濟學效益和廣闊的應用前景。