糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查與治療—2015年ADA診療指南解讀

袁明霞

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科

糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查與治療—2015年ADA診療指南解讀

袁明霞

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科

Screening and Treatment of Diabetic Retinopathy—ADA’s Standards of Medical Care in Diabetes -2015

袁明霞 主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任；中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會(huì)委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)青年委員會(huì)委員，中國(guó)病理生理學(xué)會(huì)微循環(huán)專業(yè)委員會(huì)委員；《中國(guó)糖尿病雜志》、《國(guó)際糖尿病》編委；參加多項(xiàng)國(guó)際合作項(xiàng)目及國(guó)內(nèi)課題研究，目前作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人主持國(guó)家自然科學(xué)基金、首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)、國(guó)際糖尿病聯(lián)盟IDF-BRIDGES基金資助項(xiàng)目。

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病高度特異性微血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致成年人群失明的主要原因。在2型糖尿病成年患者中，大約有20%～40%出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，8%有嚴(yán)重視力喪失。2型糖尿病患者也是發(fā)生其他眼部疾病的高危人群，這些眼病包括白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜血管阻塞及缺血性視神經(jīng)病變等。

已有共識(shí)，糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要危險(xiǎn)因素包括糖尿病病程、高血糖、高血壓及血脂紊亂，其他的危險(xiǎn)因素還包括妊娠和糖尿病腎病等。

因此，《指南》首先肯定，通過(guò)嚴(yán)格控制血糖和血壓達(dá)標(biāo)，可降低糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生危險(xiǎn)或延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展（推薦級(jí)別A）。

糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查與隨診

● 成人1型糖尿病患者在糖尿病發(fā)病5年內(nèi)應(yīng)接受首次散瞳眼科檢查。（推薦級(jí)別B）

● 2型糖尿病患者一經(jīng)確診，應(yīng)盡快進(jìn)行散瞳眼科檢查。（推薦級(jí)別B）

● 一次或多次眼科檢查正常者，可考慮每2年檢查1次。無(wú)論1型糖尿病，還是2型糖尿病，如有糖尿病視網(wǎng)膜病變，隨診時(shí)間應(yīng)每年1次。如視網(wǎng)膜病變進(jìn)展或威脅視力，則應(yīng)增加隨診頻率。（推薦級(jí)別B）

● 高質(zhì)量眼底照相能發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)有臨床意義的糖尿病視網(wǎng)膜病變，可作為糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查方法，但應(yīng)由訓(xùn)練有素的眼科醫(yī)師閱片。雖然視網(wǎng)膜照相可以作為視網(wǎng)膜病變的一個(gè)篩查工具，但不能替代綜合性眼科檢查。進(jìn)行一次全面的眼科檢查后，由眼科專家推薦隨訪頻次。（推薦級(jí)別E）

● 糖尿病計(jì)劃妊娠者和妊娠糖尿病患者，應(yīng)該進(jìn)行綜合性眼科檢查，綜合評(píng)價(jià)糖尿病視網(wǎng)膜病發(fā)生和/或發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)在妊娠前或妊娠初3個(gè)月接受首次全面眼科檢查與評(píng)估，隨后整個(gè)妊娠期間和產(chǎn)后1年密切隨訪。（推薦級(jí)別B）

糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療

● 對(duì)于專業(yè)眼科醫(yī)師，治療的關(guān)鍵時(shí)期是“黃斑水腫”、“重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）”和“增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）”。存在上述情況，應(yīng)該立即轉(zhuǎn)診給有治療糖尿病視網(wǎng)膜病變豐富經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師。（推薦級(jí)別A）

● 激光光凝治療，對(duì)于高危增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）、有臨床意義的黃斑水腫，和部分重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）患者，可以降低其發(fā)生嚴(yán)重視力喪失的危險(xiǎn)。（推薦級(jí)別A）

● 抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）可應(yīng)用于糖尿病性黃斑水腫的治療。（推薦級(jí)別A）

● 糖尿病視網(wǎng)膜病變并非應(yīng)用阿司匹林的禁忌證，服用阿司匹林不增加視網(wǎng)膜出血危險(xiǎn)。（推薦級(jí)別A）

激光光凝治療仍是目前治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要手段。進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查與隨訪的主要目的之一是及時(shí)掌握激光光凝治療的時(shí)機(jī)，以減少發(fā)生嚴(yán)重視力喪失的危險(xiǎn)。

兩項(xiàng)大型循證醫(yī)學(xué)DR研究組（DRS）和早期治療DR研究組（ETDRS）的研究證實(shí)，有效的治療可以使大部分的DR患者不發(fā)生嚴(yán)重視力下降。激光視網(wǎng)膜光凝術(shù)有三種方式：播散性（全視網(wǎng)膜）光凝（PRP）、局部光凝（Focal）和格柵樣光凝（Grid）。三種激光治療方式有不同的適應(yīng)證，并且在治療時(shí)機(jī)的選擇上也有所不同。

全視網(wǎng)膜光凝治療時(shí)機(jī)：嚴(yán)重的非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）改變，即重度NPDR期。ETDRS建議在這個(gè)時(shí)期必須立即進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝治療，使得發(fā)生嚴(yán)重視力喪失減少50%的可能，這一時(shí)期被認(rèn)為是治療的關(guān)鍵時(shí)期。糖尿病性視網(wǎng)膜病變研究中，提出了高危PDR概念，其特征包括：①距視乳頭1個(gè)視乳頭直徑范圍內(nèi)有新生血管，面積＞1/3個(gè)視乳頭。②玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血，并伴有范圍不廣泛的視乳頭或者視網(wǎng)膜其他部位新生血管，面積≥1/2個(gè)視乳頭。當(dāng)重度NPDR患者的視網(wǎng)膜病變接近高危PDR時(shí)，應(yīng)立即行全視網(wǎng)膜光凝。光凝完成后應(yīng)每隔2～4月隨診1次。同時(shí)對(duì)于尚未達(dá)到重度非增殖性DR的患者，還應(yīng)考慮到患者的全身狀況、是否有可能定期隨訪、是否愿意密切觀察、是否急需進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)或妊娠等因素，有些情況下全視網(wǎng)膜光凝是需要提早進(jìn)行的。增殖期病變（PDR）中僅有視網(wǎng)膜平面的新生血管或不伴有纖維血管膜的玻璃體積血、限局的增生膜甚至限局性牽拉性視網(wǎng)膜脫離（未對(duì)黃斑構(gòu)成危險(xiǎn)時(shí)）實(shí)行PRP仍是可以有效的，但有部分病例由于增生膜牽引視網(wǎng)膜脫離加劇或玻璃體積血。PDR 患者如果玻璃體積血不吸收、視網(wǎng)膜前出現(xiàn)纖維增殖甚至導(dǎo)致?tīng)坷砸暰W(wǎng)膜脫離，應(yīng)行玻璃體切割手術(shù)。

激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema, DME），可使大多數(shù)的患者視力保持穩(wěn)定和/或輕度提高。根據(jù)ETDRS的結(jié)果，有臨床意義的黃斑水腫（clinical significant macular edema, CSME）定義為具有下列各項(xiàng)的任何一項(xiàng)：①在黃斑中心500um范圍內(nèi)有視網(wǎng)膜增厚；②在上述范圍內(nèi)有硬性滲出，并且鄰近視網(wǎng)膜有增厚；③視網(wǎng)膜增厚范圍大于或等于1個(gè)視乳頭直徑，其任意部分在距中心1個(gè)視乳頭直徑范圍之內(nèi)。黃斑區(qū)水腫一旦達(dá)到“臨床有意義的黃斑水腫”的標(biāo)準(zhǔn)，黃斑區(qū)光凝就應(yīng)及時(shí)進(jìn)行。循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明對(duì)CSME患者進(jìn)行黃斑區(qū)微血管瘤或滲漏血管進(jìn)行光凝，與不進(jìn)行治療相比可以降低其在2～3年內(nèi)視力下降的風(fēng)險(xiǎn)。

《指南》建議將抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）重組單克隆抗體應(yīng)用于治療糖尿病性黃斑水腫，并且作為A級(jí)推薦。研究證實(shí)，這一治療方法可以提高視力，減少糖尿病性黃斑水腫患者進(jìn)行激光光凝治療的需求。

總之，對(duì)于糖尿病患者嚴(yán)格進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查與隨診，對(duì)于及時(shí)掌握治療時(shí)機(jī)具有重要意義。在最佳治療時(shí)機(jī)給予合理正確的干預(yù)性治療，避免錯(cuò)失良機(jī)，或避免不必要的過(guò)度治療尤為重要，可以有效控制病情，降低嚴(yán)重視力喪失危險(xiǎn)。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.04.004