妊娠與糖尿病視網膜病變

鄧微

北京積水潭醫院內分泌科

妊娠與糖尿病視網膜病變

鄧微

北京積水潭醫院內分泌科

Eff ect of Pregnancy on Diabetic Retinopathy

鄧 微 北京積水潭醫院內分泌科主任、主任醫師，北京大學醫學部副教授；中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會委員，北京醫學會糖尿病學分會委員，北京醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會青年委員會委員,中國老年保健醫學研究會老年骨質疏松分會委員，中華醫師協會循證臨床營養學組員；長期從事糖尿病患者骨折圍手術期的血糖管理、再發骨折的預防，骨質疏松的篩查及甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病等的診治；發表相關文章數篇，SCI 2篇。

所有糖尿病患者孕前或妊娠期都應該檢查糖化血紅蛋白(HbA1c)、糖尿病視網膜病變和隨機尿白蛋白肌酐比(ACR)，并根據冠心病(CHD)風險以及糖尿病病程，年齡和癥狀有選擇地進行心電圖或超聲心動圖檢查。全面的糖尿病評估有助于醫生為糖尿病婦女制定最佳孕前和孕期管理計劃。

妊娠期糖尿病視網膜病變，既是造成孕婦視力下降的原因，又是反映孕婦病情嚴重程度的重要指標。糖尿病視網膜病變會給妊娠帶來不良后果。妊娠初期無視網膜病變的孕婦，產科并發癥發病率為30%，其中只有極少數發展成為增殖性糖尿病視網膜病變。患有增殖性糖尿病視網膜病變的婦女中，43%妊娠預后不良，并有1/5妊娠期發生嚴重的胎兒畸形或死亡；而在非增殖性或無視網膜病變的個體，發生不良預后的可能性僅為13%。因此孕前糖尿病視網膜病變的程度對于預測妊娠期間可能發生的不良后果具有重要意義。

血糖、血壓、血脂是視網膜病變發生的3個重要危險因素。糖尿病病程是視網膜病變最重要的發生因素。1型糖尿病患者病程5、10、15年視網膜病變發生率分別為25%、60%和80%。2型糖尿病5年以內病程者，使用胰島素與不使用胰島素治療的患者中發生視網膜病變的比例為40%和24%，該比例在病程長達19年以上的患者中分別增加到84%和53%。2型糖尿病患者病程5年以下與25年以上發生增殖性視網膜病變的比例分別為2%和25%。糖尿病患者的糖化血紅蛋白的水平與視網膜病變的發生有直接關系。除此以外，視網膜病變的發生發展還與不良嗜好有關，例如吸煙、飲酒。其他的風險因素包括蛋白尿、妊娠、體重指數、維生素D等。

妊娠期間視網膜病變進展的短期風險大約是非妊娠狀態下的2倍。從基線時無明顯視網膜病變進展到妊娠期間增殖性糖尿病視網膜病變(PDR)的幾率很低，但如果基線時已存在視網膜病變，l型糖尿病婦女妊娠早期視網膜病變程度可預測妊娠期間惡化風險。增加妊娠期間視網膜病變進展風險的其他因素還包括：糖尿病病程長/發病早、孕1～3個月糖化血紅蛋白升高、血糖控制持續不佳、慢性高血壓、腎病、子癇等。當孕前血糖得到良好控制時，可獲得最佳的妊娠結局。黃斑水腫似乎會與增殖性糖尿病視網膜病變(PDR)、糖尿病腎病和子癇相伴存在。有關2型糖尿病患者妊娠期間糖尿病視網膜病變的信息尚不完整。

妊娠期間視網膜病變進展的機制可能為：1）循環中人胎盤催乳素、生長激素和游離IGF-1水平升高；2）IGF-1結合蛋白降解減少以及其他胎盤生長因子的產生；3）孕期視網膜局部血管因子的形成，血液循環中激素或肽類的變化，以及胰島素的應用有可能促進局部或全身血管增殖因子產生并提高其活性，進而影響視網膜病變的進程。國外有研究認為，雖然視網膜病變常會在孕期加重，但主要表現為出血和微血管瘤樣改變，說明妊娠性或非妊娠性視網膜病變可能具有不同的生理病理機制。

糖尿病婦女妊娠前期(孕l～3個月)應進行散瞳后眼科檢查，此后的整個妊娠期和產后1年應密切隨訪。(B)醫生應與患者商討糖尿病視網膜病變在妊娠后發生和/或進展的風險。(B)

為降低視網膜病變發生風險或延緩視網膜病變的進展，血糖和血壓應得到良好控制。(A)

存在嚴重NPDR或PDR的患者應在受孕前嘗試用6個月的時間將血糖逐漸地降至接近正常水平。(A)

無視網膜病變或有最輕微的視網膜病變的患者應在孕1～3個月和孕7～9個月時進行評估。

輕度視網膜病變的患者應每3個月評估一次。中重度嚴重非增殖性糖尿病視網膜病變(NPDR)或PDR患者應每月接受眼科醫生的評估。(E)

存在任何程度的黃斑水腫、嚴重非增殖性糖尿病視網膜病變(NPDR)或任何程度的增殖性糖尿病視網膜病變(PDR)的患者，應接受有糖尿病視網膜病變治療經驗的眼科專家治療。(A)

對于孕前或妊娠患者，激光光凝治療可減少PDR高危、臨床嚴重黃斑水腫和一些嚴重NPDR患者的視力喪失風險。(A)

未治療PDR的患者中，陰道分娩與視網膜和玻璃體出血有關聯，應由產科專家和眼科專家商討考慮第二產程助產或剖腹產。(E)

妊娠期間未治療的PDR惡化風險非常高，因此需要孕前認真進行評估和治療。當妊娠期間發現視網膜新生血管、顯著黃斑水腫或非常嚴重的NPDR時，應考慮進行激光光凝治療。視網膜出現新生血管的患者應避免Valsalva maneuver檢查以減少嚴重出血的風險。妊娠后，6%～20%的1型糖尿病患者視網膜進展可能會持續，一些患者在產后需要激光光凝治療。這些報告都支持妊娠后需要進行1年的眼科隨訪。病例對照研究證實，經產婦視網膜病變長期進展率與未產婦相似或更低，而且妊娠超過1次的婦女視網膜病變長期進展率并未增加。

1 基茨米勒,等.糖尿病合并妊娠管理共識.糖尿病天地(臨床刊),2009,3(3):117-173.

2 中華醫學會眼科學會眼底病學組.我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南(2014年).中華眼科雜志,2014,50(11).

3 孫偉杰,楊慧霞,王芳.21年糖尿病合并妊娠88例母兒結局的臨床分析[J].中國圍產醫學雜志,2003,6(2):67-70.

4 Klein B E,Klein R,Meuer S M,et al.Does the severity of diabetic retinopathy predict pregnancy outcome? J Diabet Complications,1988,2:179～184.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.04.013