內分泌醫生教程—從ADA指南看糖尿病視網膜病變

楊金奎

首都醫科大學附屬北京同仁醫院

●本期責任主編——楊金奎

內分泌醫生教程—從ADA指南看糖尿病視網膜病變

楊金奎

首都醫科大學附屬北京同仁醫院

●本期責任主編——楊金奎

楊金奎 教授，一級主任醫師，醫學博士，博士研究生導師；首都醫科大學附屬北京同仁醫院內分泌科主任，北京市糖尿病防治辦公室主任，首都醫科大學內分泌與代謝病學系主任，糖尿病防治研究北京市重點實驗室主任；中華醫學會糖尿病學分會委員，中華醫學會糖尿病學分會微血管并發癥學組副組長，中華預防醫學會糖尿病預防與控制專業委員會副主任委員；主持國家自然科學基金項目5項，北京市重大科技計劃項目3項，國家973、863分課題3項；近5年以第一或通訊作者發表論文100余篇，其中包括3篇Diabetes Care 在內的SCI論文28篇。

糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病高度特異性微血管并發癥，是導致成年人群失明的主要原因。在2型糖尿病成年患者中，大約有20%～40%出現視網膜病變，8%有嚴重視力喪失。目前對晚期的糖尿病視網膜病變沒有很好的治療方法，減少糖尿病性盲的關鍵在于早期發現無癥狀的DR，使患者在失明前得到治療。因此,了解DR的發病狀況及危險因素并作出必要的干預，對降低其發病率和致盲率有著重要的意義。由于糖尿病視網膜病變涉及眼科和內分泌科診療知識，本期通過跨學科交流對2015年ADA診療指南中的糖尿病視網膜病變相關內容進行了解讀。

■ 2015年ADA診療指南

《指南》首先肯定，通過嚴格控制血糖和血壓達標，可降低糖尿病視網膜病變發生危險或延緩糖尿病視網膜病變的進展（A）。成人1型糖尿病患者在糖尿病發病5年內應接受首次散瞳眼科檢查。而2型糖尿病患者一經確診，應盡快進行散瞳眼科檢查（B）。糖尿病計劃妊娠者應在妊娠前或妊娠初3個月接受首次全面眼科檢查與評估（B）。激光光凝治療，對于增殖期視網膜病變和有臨床意義的黃斑水腫可以降低其發生嚴重視力喪失的風險（A）。抗-血管內皮生長因子可應用于糖尿病性黃斑水腫的治療（推薦級別A）。糖尿病視網膜病變并非應用阿司匹林的禁忌證（A）。

■ 糖尿病視網膜病變的流行病學

多項流行病學調查顯示，DR的患病率差異較大。據不同研究顯示，已知糖尿病患者DR患病率為24%～37%，新診斷糖尿病DR患病率3%～13%；糖耐量異常者DR患病率為2%～8%。這主要與采用不同的調查對象有關。我國以人群為基礎的糖尿病以及糖尿病前期患者DR患病率的研究較少。2011年首都醫科大學附屬北京同仁醫院內分泌科根據2010年“昌平區衛生與人群鍵康狀況調查”的資料，采用從166萬昌平區常住自然人群中隨機抽樣18歲～79歲的8155例健康受試者，進行0GTT和糖化血紅蛋白以及彩色眼底照相。得出糖尿病和糖尿病前期患者的DR患病率分別為9.9%和1.2%。新診斷糖尿病患者DR患病率(2.7%)明顯低于已知糖尿病患者(18.6%)。

■ 糖尿病視網膜病變分期

目前多采用2002年國際眼科協會制定的國際臨床糖尿病視網膜病變分級，將視網膜病變分成無視網膜病變、非增殖期視網膜病變輕、中、重及增殖期視網膜病變，共五期。重點需要掌握4-2-1原則。即具備下列各項中任何一項：4個象限均有20個以上視網膜出血點；2個或以上象限出現靜脈串珠；1個或以上象限出現視網膜內微血管異常(IRMA)，無增殖期視網膜病變的體征，診斷為重度非增殖期視網膜病變，是防盲的重點。此外，黃斑水腫納入糖尿病視網膜病變范疇。有臨床意義的黃斑水腫也是糖尿病防盲的重點。

■ 糖尿病視網膜病變的篩查與隨診

成人1型糖尿病患者在糖尿病發病5年內應接受首次散瞳眼科檢查。2型糖尿病患者一經確診，應盡快進行散瞳眼科檢查。無論1型糖尿病，還是2型糖尿病，如有糖尿病視網膜病變，隨診頻率應每年1次。如視網膜病變進展或威脅視力，則應增加隨診頻率。一次或多次眼科檢查正常者，可考慮每2年檢查1次。

高質量眼底照相能發現絕大多數有臨床意義的糖尿病視網膜病變，可作為糖尿病視網膜病變的篩查方法，但不能替代綜合性眼科檢查。糖尿病計劃妊娠者和妊娠合并糖尿病患者，應該進行綜合性眼科檢查。應在妊娠前或妊娠初3個月接受首次全面眼科檢查與評估，隨后整個妊娠期間和產后1年密切隨訪。

■ 糖尿病視網膜病變的治療

糖尿病防盲治療的關鍵時期是“黃斑水腫”、“重度非增殖期糖尿病視網膜病變”和“增殖期糖尿病視網膜病變”。存在上述情況，應該立即轉診給有治療糖尿病視網膜病變豐富經驗的眼科醫師。激光光凝治療，對于高危增殖期糖尿病視網膜病變、有臨床意義的黃斑水腫，和部分重度非增殖期糖尿病視網膜病變（NPDR）患者，可以降低其發生嚴重視力喪失的危險。抗-血管內皮生長因子（VEGF）可應用于糖尿病性黃斑水腫的治療。糖尿病視網膜病變并非應用阿司匹林的禁忌證，服用阿司匹林不增加視網膜出血危險。

總體來說，這份立場聲明與近年的立場聲明相比，更新內容不多。其診療建議主要來自為數不多的幾項有關視網膜病變的大型流行病學研究和臨床試驗。重點是突出防盲。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.04.002