結直腸癌肝轉移患者術后的復發生存狀況分析

王魯英 王秋穎 唐金紹 習舉云

結直腸癌肝轉移患者術后的復發生存狀況分析

王魯英 王秋穎 唐金紹 習舉云

目的研究結直腸癌肝轉移患者術后的復發狀況及其對生存狀況的影響因素。方法回顧性分析有較完整隨訪資料的結直腸癌肝轉移患者30例。所有患者行外科治療。應用Cox比例風險回歸模型，研究獨立影響結果的變量。采用單因素分析和多因素分析。生存曲線估計采用Kaplan－Meier法，并使用對數秩比較。結果單因素分析發現4個因素可預測腫瘤復發:CEA，N分期，淋巴結陽性數目，淋巴結比例。淋巴結比例相關性最強。多因素分析發現淋巴結比例是腫瘤復發唯一的獨立危險因素(P=0．029，危險比為74．887，95%置信區間1．550～17．011)。術后生存時間為4～12個月，1、3、6、10個月累積生存率分別為73．3%(22/30)、43．3%(13/30)、30．0%(9/30)和13．3%(4/30)。術后生存時間＞12個月的患者1例，無瘤生存;生存時間9個月時2例死于其他原因，8例死于腫瘤復發轉移(再發肝轉移3例，肝、肺轉移2例，腹腔種植轉移3例)。結論積極治療是提高結直腸癌肝轉移患者遠期療效的最重要因素，清掃淋巴結可降低腫瘤復發。

結直腸癌;肝轉移;外科手術;生存時間

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1078～1080)

結直腸癌(colorectal cancer，CRC)的遠處轉移是影響CRC預后的重要因素，肝臟轉移在CRC遠處轉移中最為常見［1］，在初次診斷時大約25%的大腸癌患者表現為同步結直腸癌肝轉移(SCRLMs)，而25%～50%的患者，隨后在疾病復發的時間出現異質性結直腸癌肝轉移(MCRLMs)［2］。本文回顧性分析我院收治的30例結直腸癌肝轉移患者的臨床資料，探討CRC肝轉移患者術后的復發及生存狀況。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集我院自2012年12月至2013年12月有較完整隨訪資料的結直腸癌肝轉移患者30例，男性18例，

女性12例，年齡35～86歲，中位年齡61．3歲。原發腫瘤位于結腸22例(其中:右半結腸13例，乙狀結腸9例)，直腸8例;同時伴肝轉移19例，異時肝轉移11例;轉移病灶位于肝左葉7例，位于肝右葉13例，同時位于兩葉10例。肝轉移灶最大直徑＜3 cm 14例，3～5 cm 10例，＞5 cm 6例。所有病例均經術前、術后CT證實，或術中探查或切除標本做病理學檢查證實。納入標準:腫瘤下緣必須高于腹膜反折。排除標準:①R1或R2切除術(腫瘤浸潤在切緣或1 mm之內，沒切除殘余腫瘤);②不同的區域存在同時性大腸腫瘤，要求部分或全部切除結腸;③家族性腺瘤性息肉病;④炎性腸道疾病;⑤其他原發惡性腫瘤。

1．2 手術方法

30例肝轉移癌中Ⅰ期切除14例，Ⅱ期切除16例。方法包括肝右葉外切除10例，左后葉8例、右后葉切除8例，4例進行不規則切除。

1．3 隨訪

所有患者均隨訪，術后1個月，行結腸鏡檢查和腹部電腦斷層掃描。疑似復發時，行其他的影像學檢查。手術標本用10%的中性緩沖福爾馬林液固定。檢查淋巴結數量。每例病例，均檢測到12個以上淋巴結。采用卡諾方案解決脂肪間隙的淋巴結。組織用石蠟包埋，蘇木精－伊紅染色。人口和臨床病理參數包括:年齡，性別，腫瘤部位，基線癌胚抗原(CEA)的血清水平，體重指數(BMI)，手術類型，腫瘤淋巴結轉移TNM分期，病理分化程度，淋巴管或靜脈浸潤，切除節點，轉移淋巴結數目，淋巴結比，輔助化療方案及隨訪時間。生存期為研究當日至發生腫瘤復發日。

1．4 統計學分析

應用SPSS 18．0統計軟件進行分析。卡方檢驗用于分類變量組間比較。連續變量采用t檢驗或Mann－Whitney U檢驗。應用Cox比例風險回歸模型，研究獨立影響結果的變量。單因素分析有統計學意義的因素進入多因素分析。生存曲線估計采用Kaplan－Meier法，并使用對數秩比較。

2 結果

2．1 單因素分析

單因素分析發現4個因素可預測腫瘤復發:CEA，N分期，淋巴結陽性數目，淋巴結比例。淋巴結比例相關性最強。見表1。

2．2 多因素分析

多變量分析結果顯示這些因素都不是一個獨立的預后因素，但淋巴結比例具有危險傾向，見表2。淋巴結比例是腫瘤復發唯一的獨立危險因素(P=0．029，危險比為15．828，95%置信區間1．550～17．011)。ROC分析發現淋巴結比值為0．1491(臨界值0．15)時，可以預測腫瘤復發。

表1 腫瘤復發單因素分析

表2 多變量分析

2．3 術后生存時間

術后生存時間為4～12個月，平均生存時間8．9個月，1、3、6、10個月累積生存率分別為73．3%(22/ 30)、43．3%(13/30)、30．0%(9/30)和13．3%(4/ 30)。1例術后生存時間超過12個月，其中1例患者為無瘤生存。

3 討論

近幾十年來，延遲肝切除術的策略已經獲得了普及，并已被確立為標準的手術做法。有些作者認為，同時切除可能增加術后并發癥的發生率。鑒于肝切除術相關的發病率和死亡率已大大低于過去20年，經典同步結直腸癌肝轉移分階段手術受到了質疑。具體而

言，由于提高了可行性和肝切除術的安全性，一些研究者建議，同時肝切除可能更好［3］。術后肝轉移再發仍是對患者生命的最大威脅，肝動脈灌注化療和肝動脈栓塞化療適用于不能或不愿切除的患者以及手術后腫瘤再發的患者，該種方法能夠在一定程度上延緩腫瘤的生長速度，延長生存時間。介入化療的優點可提高病灶內化療藥物的濃度，發揮化療的最大作用，而對于正常肝臟組織的影響較小，同時減少化療藥物的全身毒性［4］。栓塞化療的栓塞劑還能阻斷轉移灶的血供，使其缺血壞死。碘化油等栓塞劑還可以作為化療藥物的載體，使腫瘤受到化療藥物的長期持續作用。

本研究發現，單因素分析發現4個因素可預測腫瘤復發:CEA，N分期，淋巴結陽性數目，淋巴結比例。多因素分析發現淋巴結比例是腫瘤復發唯一的獨立危險因素。術后生存時間為4～12個月，1、3、6、10個月累積生存率分別為73．3%、43．3%、30．0%和13．3%。1例術后生存時間超過12個月，其中1例患者為無瘤生存。

其他的大型研究，包括薈萃分析，也顯示如果同時切除肝臟，肝或結腸并發癥低于延遲切除術的并發癥［5］。近日，一項研究發現年齡＞70歲，男性，非私有健康保險，并Elixhauser得分低的患者，死亡率和住院時間延長，短期成果顯著預測有關的并發癥，然而，最重要的問題是確定長期結果的決定因素［6］。惡性腫瘤的TNM分類的目標主要為:幫助臨床醫生做出治療規劃;提供一些提示性預后信息，以協助治療結果的評價;促進治療中心之間的信息交流;促進人類癌癥的研究［7］。自第6版起，AJCC和國際抗癌聯盟在減少Ⅲ期結直腸癌復發方面不懈努力著。患者在第ⅢA階段，ⅢB和ⅢC的細分是最好的證明［8］。LNR已被提議作為比淋巴結轉移數目更好的預后危險因素，我們的研究清楚地表明了這一因素與腫瘤復發的密切聯系。然而，為了將這一成果整合在腫瘤的分期系統中，LNR必須被簡化為臨界值，而不是作為連續變量進行研究。我們認為，通過ROC分析確定的臨界值，是一種更好的研究方式。之前的兩個研究小組基于不同的結果，評估ROC方法預測三期結腸癌復發的適用性［9］。我們的研究是在無病生存率使用此方法的，確定0．15為臨界值。一些研究表明，結腸癌和直腸癌復發之間的差異在于淋巴結擴散模式。因此，在結腸癌中發現的臨界值可能不適于直腸癌［10］。其實，對直腸癌的研究發現臨界值范圍從0．21到0．60不等。這種變化可以通過術前放療程度進行解釋。因此建議患者的淋巴結應提前單獨進行放療。

綜上所述，肝臟切除是大腸癌肝轉移的首選治療措施，且能明顯延長患者的生存時間。我們相信，非肝癌肝轉移患者的生活質量伴隨著醫學未來的發展而顯著改善。

［1］唐元新，李曉霞，逯曉波，等．結腸癌肝轉移的危險因素分析〔J〕．中華胃腸外科雜志，2010，13(3):224－225．

［2］夏念信，邱寶安，祝建勇，等．分期手術聯合射頻消融和化療栓塞治療結腸癌肝轉移12例〔J〕．臨床軍醫雜志，2012，40(5):1024－1027．

［3］阮新建，劉暢，劉兵，等．化療聯合射頻熱療治療晚期大腸癌的臨床觀察〔J〕．實用癌癥雜志，2011，26(2): 178－180．

［4］黃忠光，蔣紹香．結腸癌肝轉移的診斷與治療新進展〔J〕．醫學綜述，2013，19(10):1769－1771．

［5］侯寶生，林擎天，金立，等．結直腸癌肝轉移的診斷和治療〔J〕．肝膽胰外科雜志，2011，23(5):379－381．

［6］Yin Z，Liu C，Chen Y，et al．Timing of hepatectomy in resectable synchronous colorectal liver metastases(SCRLM): Simultaneous or delayed?〔J〕．Hepatology，2013，57(6): 2346－2357．

［7］劉剛．結腸癌肝轉移患者手術治療療效與分析〔J〕．當代醫學，2012，18(15):60－61．

［8］邵文尚，李丹，遲宇，等．結腸癌肝轉移瘤的不同CT增強類型影像特征分析〔J〕．中國醫藥科學，2014，4 (3):100－103．

［9］吾買爾江·買買提，段紹斌．結腸癌肝轉移手術療效相關問題探討〔J〕．中國社區醫師(醫學專業)，2011，13 (13):59－60．

［10］Araujo R，Gonen M，Allen P，et al．Comparison between perioperative and postoperative chemotherapy after potentially curative hepatic resection for metastatic colorectal cancer〔J〕．Ann Surg Oncol，2013，20(13):4312－4321．

Survival of Recurrent Colorectal Cancer Patients with Liver Metastases after Surgical Treatment

WANG Luying，WANG Qiuying，TANG Jinshao，et al．The 92nd Hospital of PLA，Nanping，353000

ObjectiveTo study the survival of recurrent colorectal cancer patients with liver metastases after surgical treatment．MethodsA retrospective analysis of clinical data of 30 cases of colorectal cancer patients with liver metastases were conducted．All patients underwent surgical treatment．Cox proportional hazards regression model was used to study the impact of the results of the independent variables．Univariate analysis and multivariate analysis were used．Survival curves were estimated using the Kaplan－Meier method，and the log－rank comparison．ResultsUnivariate analysis showed that 4 factors can predict tumor recurrence:CEA，N stage，number of positive lymph nodes，lymph node ratio．The proportion of the most relevant lymph nodes．Multivariate analysis showed that lymph node ratiowas the only independent risk factor of tumor recurrence(P=0．029，hazard ratio 74．887，95%confidence interval 1．550～17．011)．Postoperative survival time was 4～12 months，1－，3－，6－，10－month cumulative survival rates were 73．3%(22/30)、43．3%(13/30)、30．0%(9/30)and 13．3%(4/30)．Postoperative survival time of 1 case of disease－free survival was more than 12 months，survival time at 9 months，2 cases died of other causes and 8 cases died of tumor recurrence and metastasis(3 cases of recurrent liver metastases，liver，lung transfer 2 cases，peritoneal metastasis 3 cases)．ConclusionAggressive treatment is the most important factor in improving long－term outcome of colorectal cancer patients with liver metastases，lymph nodes dissection can reduce tumor recurrence．

Colorectal cancer;Liver metastases;Surgery;Survival time

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．07．042

R735．3+5;R735．3+7

:A

:1001－5930(2015)07－1078－03

2014－10－23

2015－01－20)

(編輯:甘艷)

353000解放軍第九二醫院

王秋穎