不同消化道重建方案對并發2型糖尿病胃癌患者術后糖代謝的影響

張云鶴

不同消化道重建方案對并發2型糖尿病胃癌患者術后糖代謝的影響

張云鶴

目的探討胃癌根治術后3種不同消化道重建術式對胃癌同時合并2型糖尿病患者術后糖代謝的影響。方法回顧性分析2010年10月－2012年10月行胃癌根治消化道重建的64例胃癌合并2型糖尿病患者的病例資料。根據消化道重建方式的不同把患者分為3組，A組26例行BillrothⅠ式吻合術，B組22例行BillrothⅡ式吻合術，C組16例行Roux－en－Y式吻合術。比較3組患者術前及術后近期(1個月)、短期(3個月)、遠期(6個月)的體重、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)及胰島素用量情況。結果3組患者術前體重、血糖及胰島素用量差異均無統計學意義(P＞0．05);而術后隨訪發現，消化道重建術后3組患者體重、血糖和胰島素用量均有明顯下降(P＜0．05)，B組、C組在術后所選時間內比A組下降更為顯著(P＜0．05);而B組，C組比較差異無統計學意義(P＞0．05)。術后6個月3組控制血糖的有效率分別為A組15．3%、B組81．8%、C組81．3%。結論3種消化道重建術對2型糖尿病均有一定治療效果，且BillrothⅡ式或Roux－en－Y式療效優于BillrothⅠ式，BillrothⅡ式與Roux－en－Y式療效差異無統計學意義。

胃癌;消化道重建;2型糖尿病;糖代謝

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1068～1070)

胃癌根治性切除后消化道重建影響食物的消化和吸收，消化道激素的分泌水平也受到影響，胰島素代謝紊亂是最常見的并發癥。因此胃癌合并2型糖尿病的患者在臨床上很常見［1］。現將2010年10月－2012年10月在我院行胃癌根治性手術的不同消化道重建方式與術后血糖之間關系進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

64例行胃癌根治性手術的不同消化道重建方式患者，男性39例，女性25例;年齡37～70歲，平均年

齡(51．0±11．6)歲。患者術前均經胃鏡及病理組織學檢查:胃體癌36例，胃竇癌28例，且無遠處轉移。根據世界衛生組織(WHO)1999年頒布的糖尿病診斷標準，以上患者均符合診斷標準，診斷為2型糖尿病。

1．2 病例分組及手術方式

根據消化道重建方式的不同把上述患者分為3組。所有患者均在全麻下行胃大部切除術，切除遠端胃后，保留殘胃25%～35%，并行D2淋巴結清掃術。A組采用Bil1rothⅠ式吻合術，直接吻合殘胃與遠端十二指腸。B組采用Bil1rothⅡ式吻合術，吻合殘胃大彎與上段空腸端側，于Treitz韌帶10～25 cm處吻合胃空腸。為防止堿性反流性胃炎和輸入段梗阻，在BillrothⅡ式消化道重建基礎上加做Braun吻合(距離此吻合口遠端約29 cm行遠端空腸與近端空腸側側吻合)。C組采用Roux－en－Y吻合術，空腸切斷口距離Treitz韌帶12～27 cm，吻合殘胃與遠端空腸行端側吻合，距此吻合口遠端35～55 cm將近端空腸與上提空腸行端側吻合。

1．3 記錄指標及注意事項

采集患者術前的身體質量指數(BMI)、FPG、早餐后2 h PG及胰島素用量情況等數據，并口服降糖藥物或注射胰島素。患者術前空腹血糖水平＜10 mmol/L，若血糖水平＞10 mmol/L，則改用速效胰島素降低血糖水平。術后1周觀察血糖水平，如果FPG＞7．0 mmol/ L或2 h PG＞10．0 mmol/L，則給予速效胰島素處理，合理應用降血糖藥物。所有患者均進行6個月以上的隨訪調查，隨訪期間記錄患者術后1個月、3個月及6個月的BMI、FPG、2 h PG和胰島素用量情況。

1．4 療效評價

FPG:4．5～6．5 mmol/L為優;6．5～7．5 mmol/L為良;＞7．5 mmol/L為差。非空腹血糖:4．0～8．0 mmol/L為優;8．0～10．5 mmol/L為良;＞10．5 mmol/ L為差。治療有效=優+良，有效率=(治愈+好轉)/總例數×100%，其余為無效。

1．5 統計學方法

所有數據經過SPSS 20．0統計軟件進行分析，非計數資料用均值(±s)表示，組間差異用t檢驗(ttest);計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2．1 患者術前觀察指標進行比較

3組患者術前臨床特征比較，差異無統計學意義(P＞0．05)，見表1。

表1 3種消化道重建方式患者術前觀察指標比較(±s)

表1 3種消化道重建方式患者術前觀察指標比較(±s)

項目A組B組C組15/1113/910/6年齡/歲56．8±5．557．7±6．960．4±2．3病史/年7．9±1．28．0±1．28．2±1．5 FPG/(mmol·L－1)15．07±3．5214．04±3．5214．11±3．56 2 h PG/(mmol·L－1)18．25±5．5518．51±1．9218．42±5．62胰島素用量/(U·d－1)21．22±11．1231．10±2．4132．21±11．32 BMI/(km·m－2)性別比(男/女) 25．53±5．8526．02±5．0125．26±2．58

2．2 術后患者血糖比較

3組患者行胃癌根治術消化道重建后的各項指標均有明顯改變，且BillrothⅡ式或Roux－en－Y式組比BillrothⅠ式組改變更為明顯(P均＜0．05)，見表2。

表2 各組手術前后FPG和2 h PG變化情況(±s)

表2 各組手術前后FPG和2 h PG變化情況(±s)

組別FPG個月A組11．62±3．4711．41±3．2511．76±3．5114．45±2．8變化情況術后1個月術后3個月術后6個月變化情況術后1個月術后3個月術后6 2 h PG 813．68±3．4814．62±2．66 B組9．42±3．159．47±2．799．51±2．1511．41±2．5711．24±2．8111．25±2．62 C組9．88±3．159．78±2．4110．01±2．4411．98±2．2211．87±2．6311．78±2．71

2．3 不同消化道重建術式對糖代謝的影響

本研究術后所有患者均恢復順利，未出現嚴重的并發癥。根據亞洲地區糖尿病控制指南，分析B組與C組術后6個月對血糖控制的有效率均高于A組(P＜0．01)，而B組與C組之間差異無統計學意義(P＞0．05)，見表3。

表3 不同消化道重建術式對患者糖代謝的影響/例

3 討論

3．1 糖尿病治療與發展

本研究包含64例胃癌合并2型糖尿病患者，35例術后血糖得到有效控制，平均有效率達54．7%，且BillrothⅡ式(B組)和Roux－en－Y式(C組)的有效率高達80%以上。1950年，國外研究發現減肥手術既可以治療肥胖患者，又可以運用于胃癌合并2型糖病的患者，術后血糖也得到明顯改善。隨后引起醫學界高度關注，開展了大量研究［2］。1995年Pories等回顧性研究651例行胃旁路術的病理性肥胖患者治療效果，298例為合并2型糖尿病患者，其中91%的患者血糖得到明顯的控制;合并高血壓病的患者353例，其中86%的患者血壓恢復到正常水平［3］。Ferchak等研究了13年發表的82篇有關膽胰轉流術(biliopancreatic diversion，BPD)與Roux－en－Y胃旁路術(Roux－en－Y gastric bypass，RYGB)治療2型糖尿病的文獻，通過對比分析認為:接受RYGB的2型糖尿病患者術后80%～90%血糖得到有效控制，接受BPD的2型糖尿病患者術后有98%左右的患者血糖得到控制，而接受腹腔鏡可調節胃束帶術(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)和垂直捆綁胃成形術(verticalbanded gastroplasty，VBG)的患者術后血糖控制率分別是48%和68%。可見前兩者的手術效果明顯優于后者［4］。此外，近幾年研究發現減肥手術不僅對身體質量指數(BMI)＞35 kg/m2的2型糖尿病患者有效果，對于BMI＜35 kg/m2的患者同樣效果明顯。Lee等進行臨床回顧性研究發現BMI＜35 kg/m2的2型糖尿病患者在接受LYGB后血糖也同樣得到有效的控制。

3．2 手術治療2型糖尿病的機制

本研究實行的3種消化道重建術包括:BillrothⅠ式，由于吻合了殘胃與十二指腸，保證其解剖結構接近胃腸的生理結構，降低了消化吸收功能損傷，對患者的身體恢復具有良好的作用［5］;而BillrothⅡ式與Rouxen－Y式均擴置了十二指腸和近端空腸，減少了食物和未完全消化的食物對前腸的刺激，不會影響后腸(遠端小腸及結腸)內分泌的調節功能;Roux－en－Y式與BillrothⅡ式的不同之處在于近端擴置的腸袢長度有所不同，Roux－en－Y式縮短了胃腸道消化酶與食物的接觸時間，因此會產生與BillrothⅡ式不一樣的治療效果。BillrothⅡ式與Roux－en－Y式手術縮小了胃容積，限制了胃容量，改變了消化道的解剖結構，減少了消化液與食物的接觸時間，術后早期即可增加胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗［6－7］。但徐定銀等對比研究不同術式對2型糖尿病的影響，發現胃捆綁術后患者減少了進食量，但降低血糖的效果不理想［8］。因此，考慮限制能量攝入不完全是患者術后糖代謝得到改善的直接因素。本研究患者(64例)術后出現并發癥的共4例，吻合口漏1例，胃腸道出血1例，吻合口狹窄2例，對癥治療后均好轉，未出現嚴重的并發癥，但手術帶來的近期、遠期并發癥仍然是不可忽視的問題［9］。

綜上所述，胃腸轉流手術治療2型糖尿病的療效已經被廣泛認可。手術治療能夠糾正患者糖代謝紊亂，術后患者可以在不需要藥物治療和不控制飲食的情況下，把血糖穩定在正常水平，而且比起內科治療來更經濟，部分患者可以擺脫用藥的痛苦，為患者和社會減輕了醫療負擔。

［1］王群，曹偉，趙怡．強化血糖控制與糖尿病患者胃腸腫瘤手術并發癥的關系〔J〕．實用癌癥雜志，2010，25 (4):381－385．

［2］林新恭．不同消化道重建術式對胃癌合并2型糖尿病患者糖代謝影響的回顧性分析〔D〕．福建醫科大學，2012．

［3］于云雷．胃切除術后不同消化道重建對2型糖尿病影響的研究〔D〕．吉林大學，2009．

［4］胡東平．三種消化道重建術對非肥胖性2型糖尿病患者糖脂代謝的影響〔D〕．蘭州大學，2013．

［5］桂雙元．不同消化道重建術式對胃癌伴2型糖尿病患者術后糖代謝的影響〔J〕．海南醫學，2012，21(10):34－37．

［6］陳容平，楊銳，陳宏．2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者胰島素抵抗的特點〔J〕．廣東醫學，2011，32(8): 1006－1007．

［7］陸伯豪，王敏．兩種消化道重建術式對胃癌伴2型糖尿病患者術后糖代謝影響的臨床觀察〔J〕．實用腫瘤雜志，2010，25(2):124－126．

［8］徐定銀，金凱，戴華衛．胃轉流手術對2型糖尿病患者糖代謝的影響〔J〕．實用醫學雜志，2011，5(3):89－91．

［9］韓秋月．糖尿病與惡性腫瘤的關系〔J〕．實用癌癥雜志，2013，28(1):108－110．

Effect of Different Digestive Tract Reconstruction Programs on T2DM Gastric Cancer Patients with Glucose Metabolism

ZHANG Yunhe．The First People＇s Hospital of Ziyang，Ziyang，641300

ObjectiveTo observe the effect of different digestive tract reconstruction programs on T2DM gastric cancer patients with glucose metabolism．MethodsA retrospective analysis of 64 cases of gastric cancer patients with type 2 diabetes and gastric digestive tract reconstructions were conducted，depending on the reconstruction of the digestive tract，the patients were divided into 3 groups，BillrothⅠanastomosis 26 cases(group A)，BillrothⅡanastomosis 22 cases(group B)，Roux－en－Y anastomosis 16 cases(group C)．Recent(1 month)，short－term(3 months)and long－term(6 months)body weight，fasting blood glucose(FBG)，postprandial 2 h plasma glucose(2 h PG)and insulin dosage case of the 3 groups before and after surgery were compared．ResultsThere had no significant difference of the 3 groups of in preoperative body weight，blood glucose and insulin dosage(P＞0．05);The postoperative follow－up found that body weight，blood glucose and insulin dosage reconstruction of the 3 groups after surgery significantly decreased(P＜0．05)，and group B and C had more significant decrease than group A(P＜0．05);there had no significant difference between group B and C(P＞0．05)．Glycemic control rates were group A 15．3%，group B 81．8%，group C 81．3%．Conclusion3 digestive tract reconstruction for type 2 diabetes have a certain effect，and BillrothⅡtype or Roux－en－Y type are more effective than BillrothⅠtype，the difference of BillrothⅡstyle and Roux－en－Y－type have no statistically significance．

Stomach cancer;Digestive tract reconstruction;Type 2 diabetes;Glucose metabolism

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．07．039

R735．2

:A

:1001－5930(2015)07－1068－03

2014－10－08

2014－12－25)

(編輯:甘艷)

641300四川省資陽市第一人民醫院