宮頸外切緣陽性的CINⅢ患者僅行宮頸錐切術的可行性及影響因素

楊靜 熊秀華

宮頸外切緣陽性的CINⅢ患者僅行宮頸錐切術的可行性及影響因素

楊靜 熊秀華

目的探討宮頸外切緣陽性的CINⅢ患者僅行宮頸錐切術的可行性及影響因素。方法將148例宮頸外切緣陽性的CINⅢ患者分成保守組和非保守組兩組，比較72例保守組與76例非保守組宮頸外切緣陽性患者的組織病理學結果，再將非保守組又分為LEEP組和CKC組，并對出血量、手術時間、術后出血量、浸潤癌等術后病理指標進行比較。結果保守組與非保守組的復發率比較無統計學意義，LEEP組與CKC組的出血量、手術時間、術后出血量比較有統計學意義，絕經狀態、病變范圍、內切緣陽性、宮頸管受累、術前HPV載量與宮頸錐切術后殘留病灶相關(P＜0．05);年齡、腺體受累與宮頸錐切術后殘留病灶無關(P＞0．05)。結論宮頸外切緣陽性的CINⅢ患者僅行宮頸錐切術是可行的，并且CKC法較LEEP法更可靠，絕經狀態、病變范圍、內切緣陽性、宮頸管受累是手術的主要影響因素。

宮頸外切緣陽性;CINⅢ;宮頸錐切術

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1009～1012)

宮頸癌是婦科惡性腫瘤中最常見的1種，在女性惡性腫瘤中發病率僅次于乳腺癌［1］。但在我國及一些發展中國家，其發病率和死亡率均高于乳腺癌，居于第一位。世界范圍內統計，每年約有50萬的宮頸癌新發病例，中國約占1/3，我國每年約有5萬女性死于宮頸癌［2］。因此，及時、合理的診斷、治療CIN以切斷宮頸癌的病理連續發展過程顯得尤為重要，值得我們去探究［3－4］。另外，尋找宮頸外切緣陽性僅行宮頸錐切術的高危影響因素為患者選擇最佳的治療方式是臨床醫師一直關注的問題［5］。本文就宮頸外切緣陽性的CINⅢ僅采用宮頸錐切術的可行性及影響因素進行討論，以期為患者的治療提供可行性依據。

1 資料與方法

1．1 臨床資料及實驗分組

選取本院23～68歲宮頸外切緣陽性的CINⅢ患者148例(排除合并患有子宮肌瘤或其他婦科疾病要求直接行全子宮切除患者)，隨機分為兩組，其中72

例行宮頸錐切術后再行子宮全切術(保守組)，另76例僅行宮頸錐切術(非保守組)，保守組平均年齡39．8歲(23～65歲)，保守組平均年齡40．5歲(25～68歲)。保守組又隨機分為宮頸環形電切術(LEEP)組34例(平均年齡38．7歲，25～65歲)，冷刀錐切術(CKC)組42例(平均年齡40．1歲，25～68歲)。

1．2 手術方法

保守組和非保守組患者均于月經干凈并禁性生活后3～7 d手術，所有患者術前均進行白帶常規、血常規、凝血三項、免疫三項及心電圖等檢查，排除手術禁忌證［6］。

非保守組中LEEP組治療方法:常規消毒外陰、陰道，暴露宮頸，于宮頸處敷5%醋酸溶液并涂抹盧戈氏碘液。根據宮頸大小及病變范圍選擇不同型號的環形電刀，環行切除病變組織，切割寬度應超出病變區域外緣3～5 mm，深度15～20 mm，也可分多次進行，直至病變組織全部切除，適度切除部分頸管深部組織，殘端有滲血者以球形或針狀電極止血［7］。CKC組治療方法:需麻醉，在腰硬聯合麻醉后患者取膀胱截石位，導尿。常規消毒外陰、陰道，暴露宮頸，經碘試驗確定病變范圍、形態，于宮頸碘不著色區域外0．25 cm處，以手術刀切一環形切口，向宮頸管方向(不超過子宮頸內口)錐形切除病變宮頸［8－9］，殘端滲血者采用電凝加碘仿紗布壓迫止血。術后給予所有患者口服或靜脈滴注抗生素，預防感染［10］。

保守組患者在行宮頸錐切術后，再行常規筋膜外子宮切除手術。

1．3 觀察指標

非保守組和保守組中觀察指標包括:病灶殘余率和復發率;非保守組中的LEEP組和CKC組的觀察指標還包括:手術時間、術中出血量、術后出血量、浸潤癌等指標。在對保守治療(宮頸錐切術)切緣陽性影響因素進行分析時，還對絕經狀態、腺體受累、病變范圍、宮頸管受累、術前HPV載量等指標進行觀察。

2 結果

2．1 各組一般資料比較

保守組與非保守組CINⅢ患者年齡比較，差異無統計學意義(P=0．350)，LEEP組與CKC組CINⅢ患者年齡比較，差異無統計學意義(P=0．470)，見表1。

表1 非保守組和保守組CINⅢ患者的年齡分布特點/例

2．2 僅行宮頸錐切術的可行性分析

保守組與非保守組CINⅢ患者病灶殘余率比較差異有統計學意義(P=0．015)，兩組患者復發率比較差異無統計學意義(P=0．152)，見表2;LEEP組術后病理與術前一致的患者為30例，LEEP組有1例升級為浸潤癌;CKC組術后病理與術前一致的患者為37例，CKC組有1例升級為浸潤癌，LEEP組與CKC組在出血量、手術時間方面進行比較，差異有統計學意義(P =0．03)，見表3。

表2 2組復發情況比較(例，%)

表3 LEEP組和CKC組手術情況及手術前后病理比較

2．3 保守治療外切緣陽性多因素分析

112例行宮頸錐切術的患者中，32例絕經，44例未絕經。統計學檢驗顯示，絕經狀態、病變范圍、宮頸管受累、術前HPV載量與宮頸錐切術后殘留病灶相關(P＜0．005);年齡、腺體受累與宮頸錐切術后殘留病灶無關(P＞0．05)，見表4。

表4 行宮頸錐切術患者切緣陽性的多因素分析/例

2．4 術后隨訪情況

術后對所有患者進行密切隨訪，于術后3個月開始規律隨訪，為期3年，3年內每3個月行1次宮頸細胞學檢查。若液基薄層細胞學檢查(TCT)兩次陰性，即改為每半年行1次細胞學檢查，必要時進行陰道鏡檢查。對于HPV陽性患者，定期進行HPV－DNA檢測。隨訪時間為3～12個月，平均為9．5個月。隨訪中保守組72例患者中2例復發，1例為浸潤癌;非保守組中76例切緣陽性的患者中有3例復發，1例為浸潤癌。

3 討論

以前在對外切緣陽性CINⅢ患者的治療上，因為患者和醫師等多重原因，導致許多患者，包括一部分未曾生育過的年輕患者子宮被切除。造成生育能力喪失、性生活質量下降、卵巢損傷等一系列嚴重后果，從而進一步導致家庭不和諧等附帶的精神上得傷害，給患者術后的生活造成極大的痛苦。而且外切緣為陽性的患者即使追加子宮切除術，也并不能完全消除術后的復發［2］。臨床資料表明，宮頸錐切術后的復發率為3．0%，子宮全切除術后的復發率為2．7%?？梢娮訉m全切除術并不能降低CIN患者術后的復發率［10－11］。

在本研究中，數據顯示，保守組與非保守組術后的復發率比較，差異無統計學意義(P＞0．05)，同時，兩組的病灶殘余率相比，差異也無統計學意義(P＞0．05)?？梢姳Ｊ匦灾委熆砂踩珣糜趯m頸外切緣陽性患者，故規范的宮頸錐切術是外切緣陽性CINⅢ患者能否行保守性治療的可行性前提［1，12］。另外從LEEP組和CKC組的數據可以看出CKC組雖然手術困難程度稍高，出血量耗時較多，但是在術后恢復、復發率等方面看的話，還是CKC術式比較安全可靠。

從本研究多因素結果的數據中可以發現，絕經狀態、病變范圍、內切緣陽性、宮頸管受累都是宮頸外切緣陽性僅行宮頸錐切術的高危影響因素(P＜0．05)，這4種高危因素對預測外切緣陽性CINⅢ患者可否僅行宮頸錐切術提供了很大應用價值，同時，也為臨床醫師對外切緣陽性CINⅢ患者的診斷、治療和預后提供了參考依據。

綜上所述，可根據外切緣陽性CINⅢ患者的絕經狀態、病變范圍、宮頸管受累與否等不同狀況來對患者僅行宮頸錐切術，而不是盲目的保守治療，切除患者子宮，對患者造成不必要的傷害。

［1］Liu Y，Qiu HF，Tang Y，et al．Pregnancy outcome after the treatment of loop electrosurgical excision procedure or coldknifeconization for cervical intraepithelial neoplasia〔J〕．Gynecol Obstet Invest，2014，77(4):240－244．

［2］Baser E，Ozgu E，Erkilinc S，et al．Risk factors for human papillomavirus persistence among women undergoing coldknife conizationfor treatment of high－grade cervical intraepithelial neoplasia〔J〕．Gynaecol Obstet，2014，125(3):275－278．

［3］Danhof N，Kamphuis E，Mol B．Loop electrosurgical excision procedure and risk of preterm birth〔J〕．Obstet Gynecol，2014，124(1):163．

［4］Mungo C，Groen RS．Interval from loop electrosurgical excision procedure to pregnancy and pregnancy outcomes〔J〕．Obstet Gynecol，2014，123(4):886．

［5］Conner SN，Frey HA，Cahill AG，et al．Loop electrosurgical excision procedure and risk of preterm birth:a systematic review and meta－analysis〔J〕．Obstet Gynecol，2014，123 (4):752－761．

［6］Huchko MJ，Leslie H，Maloba M，et al．Factors associatedwith recurrence of cervical intraepithelial neoplasia 2+after treatment among HIV－infected women in Western Kenya〔J〕．J Acquir Immune Defic Syndr，2014，66(2):188－192．

［7］Chigbu CO，Onyebuchi AK．Use of a portable diathermy machine for Leep without colposcopy during see－and－treat management of VIA－positive cervical lesions in resourcepoor settings〔J〕．Gynaecol Obstet，2014，125(2):99－102．

［8］Pierce JG Jr，Bright S．Performance of a colposcopic procedure，and cryotherapy of the cervix〔J〕．Obstet Gynecol Clin North Am，2013，40(4):731－757．

［9］Ciavattini A，Stortoni P，Mancioli F，et al．The impact of loop electrosurgical excision procedure(LEEP)for CIN 2，3 on spontaneous preterm delivery in twin pregnancies by assisted reproductive technique:preliminary data〔J〕．Matern Fetal Neonatal Med，2014，27(11):1169－1171．

［10］Wang S，Wang Z，Wang J．et al．Clinical analysis of 56 patients with cervical cancer after cold knife conization〔J〕．Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2014，94(15):1169－1172．

［11］Kabzińska－Turek M，Basta A，Stangel－Wójcikiewicz K，et al．Evaluation of the recurrence and residual lesions incidence after loop electroexcisional procedure and cold knife conisation〔J〕．Przegl Lek，2012，69(9):658－662．

［12］Dimitrov G，Talevska B，Nikolovski S，et al．HPV status after cold knife conization〔J〕．Akush Ginekol(Sofiia)，2013，52(2):65－68．

The Feasibility and Influence Factors of Cervical Conization for CINⅢPatients with Positive Cervical Excision Margin

YANG Jing，XIONG Xiuhua．Beijing Pinggu Hospital，Beijing，101200

ObjectiveTo explore the feasibility and influence factors of cervical conization for CINⅢpatients with positive cervical excision margin．Methods148 cases of CINⅢpatients with positive cervical excision margin were divided into the conservative group(n=72)and non－conservative group(n=76)，histopathological results of the 2 group s were compared．The non－conservative group was divided into the LEEPgroup and CKC group，bleeding volume in surgery，operative time，postoperation bleeding，postoperative infiltrating carcinoma were compared．ResultsThere had no significant difference in recurrence rate between the 2 group s，bleeding volume in surgery，operative time，postoperative bleeding between the LEEPgroup and CKC group had statistically significant difference，menopausal status，scope of lesions，positive cutting edge，cervical tube involvement，preoperative HPV loads were associated with cervical cone cutting postoperative residual lesions(P＜0．005);Age，gland involvement were not associated with postoperative residual lesions of cervical conization(P＞0．05)．ConclusionCervical conization for CINⅢpatients with positive cervical excision margin is feasible，and CKC method is more reliable compared with LEEP，menopausal status，scope of lesions，positive cutting edge，cervical involvement are the main influence factors of the operation．

Positive cervical excision margin;CINⅢ;Cervical conization

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．07．021

R737．33

:A

:1001－5930(2015)07－1009－04

2014－09－17

2015－04－21)

(編輯:吳小紅)

101200北京市平谷區醫院婦科