微創手術治療卵巢腫瘤蒂扭轉的效果觀察

李延東 姜訓忠 杜平

微創手術治療卵巢腫瘤蒂扭轉的效果觀察

李延東 姜訓忠 杜平

目的探討卵巢腫瘤蒂扭轉患者的微創手術效果。方法回顧性分析27例卵巢腫瘤蒂扭轉患者的臨床特征和術后效果。分析的結果變量包括分期和病發灶，手術方式，手術時間，術中出血量，住院時間，激素水平，并發癥及復發情況。結果中位手術時間為188 min。中位數估計失血量為150 ml，并且平均住院天數為4天。96．2%的患者手術成功。無術中并發癥，術后并發癥1例。中位隨訪期為14個月。結論腹腔鏡微創能夠快速準確治療卵巢囊腫蒂扭轉，創傷小且恢復快，值得臨床推廣。

微創;腹腔鏡手術;卵巢囊腫蒂扭轉;療效

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1006～1008)

隨著內鏡技術的不斷擴大和儀器質量的提高，微創手術正迅速成為開腹治療婦科惡性腫瘤的可行的替代方案［1］。目前，腹腔鏡手術，通常用于治療子宮內膜癌和子宮頸癌。腹腔鏡手術的可視化提高，出血少，減少術后粘連，降低手術部位感染，同時術后鎮痛劑的需求量顯著減少，縮短住院時間［2］。然而，腹腔鏡在卵巢癌的手術治療中的作用仍存在爭議。腹腔鏡方法已被報道其手術療效和預后方面具有優勢。我們進行了回顧性分析，研究卵巢腫瘤蒂扭轉患者的微創手術效果，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

本研究遵循第7版TNM惡性腫瘤的分期指導原則。這項研究包括了我院腫瘤科自2013年9月至2014年5月收治的27例卵巢腫瘤蒂扭轉患者的臨床資料，平均年齡29歲(范圍39～77)，有腹痛病史20例，其中急性腹痛14例，伴惡心、嘔吐6例。BMI均值23．70(范圍19～28)。婦科檢查可觸及盆腔包塊，患側附件區明顯壓痛16例，輕度壓痛2例，無壓痛2例。納入標準:確診的Ⅲ期卵巢癌蒂扭轉患者;無感染性疾病、糖尿病;高血壓;肝腎甲狀腺功能異常以及自身免疫性疾病等。27例患者中，2例患者腹腔鏡手術發現大量的腹主動脈旁淋巴結復發。實際27例患者進行最終分析。FIGO分期:Ⅰ期6期，Ⅱ期2例，Ⅲ期17例，Ⅳ期2例。組織學類型:漿液性17例，鱗狀2例，癌肉瘤2例，透明細胞2例，子宮內膜3例，顆粒細胞1例。分期:G12例，G25例，G320例。

1．2 隨訪

所有患者均隨訪，檢查方法包括手術后30天CTPET掃描。無病生存期定義為從手術結束至復發的診斷時間。檢查方法包括物理檢查，標記法，或影像學檢查。分析的結果變量包括分期和病發灶，手術方式，手術時間，術中出血量，住院時間，并發癥，腫瘤預后的類

型。

1．3 手術方法

綜合微創手術室應用奧林巴斯高清腹腔鏡設備(奧林巴斯遠藤阿爾法)執行。5 mm，0°內鏡(Endoeye，Olympus Winter＆Ibe GmbH，Hamburg－Germany)腹腔鏡操作系統，腹腔輸入CO2，所有手術均采用經臍或左上腹開腹腔鏡方式進行，并有10 mm套管針的氣球備用。3個和5個腹輔助套管針被放置在下部和(或)上腹部。圍手術期抗生素和血栓栓塞預防與低分子量肝素進行常規使用。手術包括腹腔鏡檢查腹部和骨盆，以評估疾病的實際程度。釋放所有腹腔結構松解粘連。如遇可疑腹膜病變，進行活檢冰凍切片。手術方法:①患側附件切除術:適用于卵巢囊腫瘀血壞死。用單極/雙極或Ligasure電凝完整切除附件;或先用結扎囊腫蒂根部，再于結扎處上方切除囊腫蒂部，切除附件。②患側卵巢囊腫剝除術:囊腫輕微扭轉時，可復位卵巢并剝除，保留患側卵巢。

1．4 統計學方法

臨床資料采用SPSS 17．0版本軟件進行分析。所有的P值是雙側。評估臨床反應及療效，卡方檢驗組間差異，Kaplan－meier法計算中位生存時間，Log－rank法比較生存差異。P＜0．05認為具有統計學意義。

2 結果

2．1 手術前后血清激素水平的比較

術前血清CA125水平中位數為60 IU/ml(范圍11～276 IU/ml)。術前與術后1個月之間的激素水平比較差異具有統計學意義(P＜0．05)，術后3個月與術后1個月及手術前激素水平差異具有統計學意義(P＜0．05)，見表1。

表1 患者手術前后血清激素水平的比較(±s)

表1 患者手術前后血清激素水平的比較(±s)

注:*為與同組術前相比，P＜0．05;#為與同組術后1個月、術前相比，P＜0．05。

手術方法例數時間雌二醇(ng/L)FSH(IU/L)LH(IU/L) 229．33±12．3733．08±1．5525．49±1．34術后1個月296．52±10．42*26．54±1．65*20．97±3．22*術后3個月424．02±16．65#21．02±1．17#19．54±1．66#卵巢囊腫剝除術13術前233．52±11．1429．36±1．9521．06±1．08術后1個月325．35±9．78*24．42±1．23*19．02±2．88*術后3個月444．65±9．66#19．4±1．02#17．67±1．47附件切除術14術前#

2．2 手術情況

手術時間中位數為188 min(范圍55～340 min)，粘連松解21例，平均需31 min(范圍4～51 min)。平均住院時間4天(范圍5～12天)。無術中并發癥，無術中輸血，無其他并發癥。腫瘤完全切除達到了26例(96．2%)。從手術到術后輔助化療的中位時間為16天(中位數為11～24天)。所有患者均接受鉑類為基礎的輔助化療。

2．3 復發及生存情況

所有患者，中位隨訪期為14個月(3～18個月)。復發中最頻繁的是腹膜轉移復發(63．0%)。29．6%患者孤立淋巴結復發，主要在腹主動脈旁區。僅2例(7．4%)有脾實質參與。中位數EBL為150 ml(范圍50～300 ml)。

3 討論

附屬器扭轉占所有婦科手術突發事件的2．7%，發病率最高的是育齡婦女。這種扭轉很少涉及卵巢惡性腫瘤，附件切除無疑是附屬器優選的介入治療手段，這能夠避免由卵巢靜脈引起的潛在的血栓栓塞［3］。由于缺乏準確的診斷方法，附件扭轉經常診斷太晚或除去附屬器。然而，最近的報道都主張復位后進行保守性手術或隨訪。利用腹腔鏡手術，其侵入性比傳統的剖腹手術小，打破診斷和技術困難的限制，其中包括確定卵巢腫瘤的性質及囊性內容物切除術［4］。良性囊性腫瘤，特別是皮樣或黏液性囊腫，是卵巢扭轉的最常見的原因。腫瘤內容物的重量延長子宮卵巢韌帶，從而減輕扭轉。附屬器扭轉被診斷為梗死和/或壞死，最常由附件切除治療［5］。然而，卵巢的宏觀外觀與缺血程度無關。扭轉風險大約是15%［6］。其原因可能是腫瘤的高脂肪含量，使它們在腹腔浮動，促進附屬器的扭力運動或身體活動。卵巢懸韌帶的扭轉可能是局部的，如果卵巢瘤略微旋轉或旋轉導致完全的卵巢血液供應閉塞。由于靜脈和淋巴腫脹，使得附屬器的組織缺血，從而加重急性疼痛和皮膚附屬器水腫。扭曲的附屬器官組織迅速發生壞死，通常需要進行附件切除術。一旦卵巢腫瘤蒂扭轉被確診，應立即進行手術。腹腔鏡手術過程優選用于腫瘤蒂扭的診斷和治療，并

且可以通過腹腔鏡來進行附屬器和附件切除［7］。外科醫生的經驗和短間隔腹痛治療可能會成功保守扭曲的卵巢和附件。尤其是對年輕的婦女在其生育年齡，我們寧愿選擇保守治療保留卵巢。有效預測扭轉的卵巢腫瘤蒂，可顯著提高患者的生存能力。沙立夫等［8］觀察到，腹腔鏡開腹手術沒有增加術后感染的發病率。然而，有些作者建議扭轉急性發作后推薦進行膀胱切除術，但卵巢缺血和水腫時，膀胱切除術在技術上是非常困難的。

附屬器扭轉后的局部和全身性血栓栓塞的風險尚不清楚。然而，如果存在(如肥胖，長期臥床的患者，使用口服避孕藥，懷孕)，可在保留附件的原則下，在病例篩選基礎上研究其他血栓栓塞危險因素。

卵巢事故，如扭轉和破裂屬于復雜的卵巢過度刺激綜合征，罕見但是也有報道。正確的附屬器的扭力較左附屬器扭轉常見。然而，雙側附屬器扭力也有報道。在Pubmed數據庫查尋文章1857年至2013年，發現報告病例與SOHSS雙側卵巢扭轉并發于單胎妊娠。卵巢囊腫蒂扭轉是一種常見于囊腫蒂的腫塊且伴有良好的活動性，好發于一側［9］。卵巢囊腫蒂扭轉常見于患者突然改變體位、妊娠哺乳期子宮大小、位置改變。卵巢囊腫蒂扭較青年女性常見，但也可以發生于絕經后婦女及少年兒童，甚至新生兒。本研究中患者平均年齡29歲，有別于其他類型的并發年齡。卵巢腫瘤的蒂包括三部分:骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管。急性蒂扭轉導致腫瘤缺血壞死，呈現紫黑色，嚴重者甚至發生破裂和繼發性感染。因此，快速診斷、正確處理對預后至關重要。

近年來，保守性治療得到醫生的高度關注。Cohen等回顧性研究了58例行腹腔鏡的卵巢囊腫蒂扭轉患者，但是75%的手術方法選擇行卵巢囊腫剝除術，只有25%行患側附件切除。國內相關研究報道分步手術切除具有一定可行性［10］。首先結扎患側卵巢動靜脈，以防止血栓栓塞后再行復位卵巢，但該術式對患側卵巢功能的影響尚存在爭議。采取何種手術方式因人為宜，需要考慮到囊腫性質、扭轉程度以及患者年齡。腫瘤壞死且無生育要求的高齡病患可行附件切除術，以期達到較佳的手術效果。

綜上所述，腹腔鏡微創手術能夠快速準確治療卵巢囊腫蒂扭轉，創傷小且恢復快值得臨床推廣。

［1］張金環．微創手術治療卵巢囊腫蒂扭轉〔J〕．航空航天醫學雜志，2013(3):312－313．

［2］姚書忠，韋成厚，陳玉清，等．腹腔鏡及開腹手術剔除卵巢子宮內膜異位囊腫療效的比較研究〔J〕．腹腔鏡外科雜志，2004，9(2):86－88．

［3］顏森森，羅敏，高源統．卵巢腫瘤蒂扭轉的CT診斷〔J〕．放射學實踐，2011，26(7):742－744．

［4］于月新，李巨，任威，等．妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉34例臨床分析〔J〕．中華實用診斷與治療雜志，2012，26 (3):241－242．

［5］王丹丹，李燕華，張競．卵巢癌組織中HE4表達及與其臨床病理因素的關系〔J〕．實用癌癥雜志，2013，27 (6):578－582．

［6］劉春城，龔時鵬．腹腔鏡下與經腹保守性手術治療卵巢腫瘤蒂扭轉的療效對比分析〔J〕．實用婦產科雜志，2013，(3):232－234．

［7］魏寧．妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉26例診治體會〔J〕．重慶醫學，2011，40(3):283－284．

［8］Shalev E，Peleg D．Laparoscopic treatment of adnexal torsion〔J〕．Surgery，Gynecology＆Obstetrics，1993，176(5): 448－450．

［9］朱青竹，崔敏．保守性手術治療卵巢腫瘤蒂扭轉30例〔J〕．腫瘤研究與臨床，2012，23(10):705－706．

［10］Cohen S B，Wattiez A，Stockheim D，et al．The accuracy of serum interleukin－6 and tumour necrosis factor as markers for ovarian torsion〔J〕．Human Reproduction，2001，16 (10):2195－2197．

Effect of Minimally Invasive Surgery for Patients with Ovarian Torsion

LI Yandong，JIANG Xunzhong，DU Ping．Shenzhen Baoan Shajing People＇s Hospital，Shenzhen，518104

ObjectiveTo investigate the effect of minimally invasive surgery for patients with ovarian torsion．MethodsA retrospective analysis of clinical data and surgical effect of 27 cases of ovarian torsion were conducted．Outcome variables analyzed included staging，disease foci，surgical approach，operative time，blood loss，hospital stay，hormone level，complications and recurrence．ResultsThe median operative time was 188 min．Median estimated blood loss was 150 ml，and the average hospital stay was 4 days．96．2%of patients received successful surgery．No intraoperative complications，postoperative complications 1 case．The median follow－up period was 14 months．ConclusionMinimally invasive laparoscopic surgery for ovarian torsion is effective with small trauma and faster recovery，it is worthy of clinical promotion．

Invasive;Laparoscopic surgery;Ovarian cyst torsion;Efficacy

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．07．020

R737．31

:A

:1001－5930(2015)07－1006－03

2014－10－23

2015－06－15)

(編輯:甘艷)

深圳市寶安區科技創新局區課題(編號:2013173)

518104廣東省深圳市寶安區沙井人民醫院