甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結清掃術中顯露喉返神經的臨床意義

占順堂 傅向軍

·臨床研究·

甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結清掃術中顯露喉返神經的臨床意義

占順堂 傅向軍

目的探討甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結清掃術中顯露喉返神經的臨床意義。方法甲狀腺乳頭狀癌患者78例根據隨機抽簽原則分為治療組與對照組，各39例。所有患者都給予內鏡甲狀腺手術結合中央區淋巴結清掃術，其中治療組術中顯露喉返神經，而對照組術中不顯露喉返神經。結果所有患者完成手術。2組在手術時間、術中出血量、切除甲狀腺組織重量方面差異無統計學意義(P＞0．05)，但是治療組的術后住院時間明顯較少(P＜0．05)。治療組未發生喉返神經損傷;對照組出現喉返神經損傷的有4例，發生率為10．3%。治療組的喉返神經損傷發生率明顯低于對照組(P＜0．05)。與對照組相比，治療組術后24 h及48 h的疼痛都明顯較低(P＜0．05)。結論甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結清掃術中顯露喉返神經不會增加手術難度，但可有效減少喉返神經損傷，緩解疼痛，值得臨床推廣應用。

甲狀腺乳頭狀癌;中央區淋巴結清掃;顯露喉返神經;喉返神經損傷

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:985～987)

甲狀腺乳頭狀癌是當前本地區發病率逐漸升高的惡性腫瘤，不過隨著醫學技術的發展，特別是內鏡甲狀腺手術的應用，其死亡率明顯降低［1］。內鏡甲狀腺手術利用遠距離操作，把手術切口微小化，從而使頸部不留瘢痕，具有創傷小、美容好、恢復快、住院時間短優點。同時為了保障惡性腫瘤得到清除，在手術中多需要進行中央區淋巴結清掃術［2－3］。喉返神經發自迷走神經的結狀神經節，并分為內、外兩支［4］。甲狀腺外

科手術中的常見并發癥之一為喉上神經外側支損傷，其可導致術后患者聲音狀況下降，音質變粗而弱，易疲乏，造成嚴重的后果［5］。研究顯示導致喉返神經損傷是甲狀腺術中未顯露喉返神經，此為進行盲目鉗夾止血所致［6］。而術中清晰準確地顯露喉返神經，須明確甲狀腺下動脈與喉返神經的解剖關系［7］。本文為此具體探討了甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結清掃術中顯露喉返神經的臨床意義，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2010年8月至2014年2月我院收治的78例甲狀腺乳頭狀癌患者，納入標準:符合甲狀腺乳頭狀癌的診斷標準;無手術禁忌證;無既往頸部手術史;年齡20～80歲;知情同意。排除標準:甲狀腺功能亢進;合并內分泌疾病;合并免疫系統疾病;合并神經系統疾病。根據隨機抽簽原則將患者平均分為治療組與對照組，每組39例。2組一般資料對比差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。見表1。

表1 2組基礎資料對比(±s)

表1 2組基礎資料對比(±s)

組別例數性別(男/女)年齡/歲體重指數/kg·m－2腫瘤直徑/cm受教育年限/年治療組3918/2161．33±3．4422．49±7．456．82±1．8714．87±3．88對照組3919/2061．57±4．1922．76±5．096．38±1．2214．87±3．13 χ2或t 0．0070．2980．2000．6170．329 P ＞0．05＞0．05＞0．05＞0．05＞0．05

1．2 治療方法

所有患者都給予內鏡甲狀腺手術結合中央區淋巴結清掃術，切割止血用高頻電刀?；颊哌x擇氣管內插管全麻，內鏡下切開皮膚皮下組織、頸闊肌，打開暴露甲狀腺上極，將部分或全部胸骨甲狀肌橫行切斷，打開環甲間隙。治療組在處理完甲狀腺上、下極血管和甲狀腺中靜脈后，尋找甲狀腺下動脈，顯露出喉返神經解剖三角，使用喉返神經監測，在甲狀軟骨下角下方1．0 cm尋找喉返神經，并自上而下進行游離，找到喉返神經后對甲狀腺下動脈進行結扎。而對照組只行甲狀腺部分切除術，保留甲狀腺后背膜。所有患者術后常規應用靜脈滴注止血劑和抗生素預防出血和感染。

1．3 觀察指標

圍手術指標:對2組患者的術中出血量、手術時間及切除甲狀腺組織重量及術后住院時間進行對比。喉返神經狀況:統計治療組患者喉返神經在甲狀腺手術區的分支數等狀況。喉返神經損傷發生情況:觀察2組患者發生喉返神經損傷的情況及對癥處理情況。疼痛對比:所有患者在手術后24 h和手術后48 h進行VAS疼痛評分，最高分10分代表為劇烈疼痛，最低分0分表示為無痛。

1．4 統計方法

采用SAS 9．0統計學軟件分析處理本文數據，計量資料采用(±s)，采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗進行對比;采用卡方檢驗對組間計數資料進行對比，P＜0．05則認為有統計學差異。

2 結果

2．1 圍手術指標對比

所有患者完成手術。比較2組的手術時間、術中出血量、切除甲狀腺組織重量，差異無統計學意義，但是治療組的術后住院時間明顯少于對照組(P＜0．05)。見表2。

表2 2組圍手術指標對比(±s)

表2 2組圍手術指標對比(±s)

/d治療組3988．34±12．3834．38±5．3911．37±4．397．38±1組別例數手術時間/min術中出血量/ml切除甲狀腺組織重量/g術后住院時間．23對照組3989．39±11．3735．27±6．1111．09±5．1910．34±2．98 t 0．4390．3870．2773．985 P ＞0．05＞0．05＞0．05＜0．05

2．2 喉返神經狀況

治療組39例經過顯露喉返神經，發現左側喉返神經單支型為20例，右側單支型為11例，2支型為8例。

2．3 喉返神經損傷情況

治療組未發生喉返神經損傷。對照組發生喉返神

經損傷的患者有4例，發生率為10．3%，經理療后3個月聲音恢復正常。治療組的喉返神經損傷發生率明顯低于對照組(χ2=9．283，P＜0．05)。

2．4 疼痛評分對比

經過評分，與對照組相比，治療組術后24 h及48 h的疼痛都明顯較低(P＜0．05)。見表3。

表3 2組術后不同時間點的疼痛評分對比(分，±s)

表3 2組術后不同時間點的疼痛評分對比(分，±s)

48 h治療組組別例數術后24 h術后392．87±0．451．00±0．32對照組394．22±0．292．34±0．49 t 8．37813．090 P ＜0．05＜0．05

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌是一種較為危重的惡性腫瘤，中央區淋巴結清掃術的應用必不可少。在手術中，隨著內鏡技術得到了廣泛應用，傳統手術需要在甲狀腺下動脈主干進行分離結扎，在不顯露喉返神經下保留甲狀腺背側部分行甲狀腺次全切除術［8］。

在解剖結構中，右側喉返神經在氣管食管溝或附近上行;左側喉返神經在同側氣管食管溝上行［9］。雙側喉返神經不全在氣管食管溝中上行;并且喉返神經可在入喉前已有分支，然后穿入喉內。如果腫瘤直徑過大，喉返神經和甲狀腺下動脈被推移，導致其位置發生改變［10］。本文治療組39例顯露喉返神經，發現左側喉返神經單支型為20例，右側單支型為11例，2支型為8例。

外科手術過多的剝離可能會增加術后粘連及瘢痕形成而壓迫和牽拉神經［11］。我們認為，術中顯露喉返神經的方法更確切、更安全。本文2組的手術時間、術中出血量、切除甲狀腺組織重量對比無差異，治療組術后住院時間明顯較少(P＜0．05)。表明術中顯露喉返神經并不會增加手術時間及對患者的損傷。本文術中應用神經監測，其適用于甲狀腺惡性腫瘤需行頸部淋巴結清掃術中，可快速定位喉返神經，同時有利于提高甲狀腺手術切除的徹底性，減少殘留組織，且可以預測神經功能的完整性，對復雜疑難的甲狀腺手術有重要作用，可避免或減少其損傷［12］。在手術過程中，甲狀腺手術可先在氣管食管溝內找到喉返神經，向上逐步分離顯露，同時保護好喉返神經，從而安全地進行甲狀腺腺葉切除術［13］。

喉返神經損傷是甲狀腺手術過程中最常見的并發癥，主要可表現為聲嘶和進食嗆咳，還會出現呼吸困難。本文治療組的喉返神經損傷發生率明顯低于對照組，損傷原因可能為術中鉗夾、電凝喉返神經。因此充分掌握喉返神經的解剖特點，同時術中應適時適當地解剖顯露喉返神經［14－15］是很有必要的。

同時在手術中，明確甲狀腺術區甲狀腺下動脈分支與喉返神經的顯微解剖關系是十分重要和必要的。處理甲狀腺下動脈應避免結扎主干，結扎分支即可;電刀電切功率應適當;避免因術中出血盲目鉗夾、結扎引起喉返神經損傷［16］;對于甲狀腺癌頸清掃的病例，可通過尋找喉上神經主干追尋至外側支入下咽縮肌點位置來加以保護［17］。與對照組相比，本文治療組術后24 h及48 h的疼痛明顯較低(P＜0．05)。

總之，甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結清掃術中顯露喉返神經不但不會增加手術時間及對患者的損傷，而且能夠有效減少喉返神經損傷的發生，緩解疼痛，值得推廣應用。

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Clinical Significance of Intraoperative Revealing of RLN in Central Lymph Node Dissection for Papillary Thyroid Carcinoma

ZHAN Shuntang，FU Xiangjun．Lecong Hospital，Foshan，528315

ObjectiveTo investigate the clinical significance of intraoperative revealing of recurrent laryngeal nerve (RLN)in central lymph node dissection for papillary thyroid carcinoma．Methods78 papillary thyroid cancer patients based on the principle of a random draw were equally divided into the treatment group and the control group，all patients were given endoscopic thyroid surgery combined with central lymph node dissection，and the treatment group revealed RLN during operation while the control group did not．ResultsAll patients completed the surgery，the operative time，blood loss，weight of resected thyroid tissues between the 2 groups had no significant difference，but the postoperative hospital stay in the treatment group were significantly less than that of the control group(P＜0．05)．There were no recurrent laryngeal nerve injury occurred in the treatment group，while in the control group 4 cases had recurrent laryngeal nerve injury，incidence rate was 10．3%，the incidence of recurrent laryngeal nerve injury in the treatment group were significantly lower than that of the control group(P＜0．05)．The postoperative 24 h and 48 h pain scores in the treatment group were significantly lower than that of the control group，there had statistically significant difference(P＜0．05)．ConclusionIntraoperative revealing of RLN in central lymph node dissection for papillary thyroid carcinoma do not increase surgical difficulty，but it can effectively reduce the incidence of recurrent laryngeal nerve injury and relieve pain，it is worthy of widely application．

Papillary thyroid carcinoma;Central lymph node dissection;Revealing recurrent laryngeal nerve(RLN);Recurrent laryngeal nerve injury

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．07．012

R736．1

:A

:1001－5930(2015)07－0985－03

2014－09－17

2015－04－02)

(編輯:吳小紅)

廣東省佛山市醫學類科技攻關項目(編號:000627512042 8014)

528315廣東省佛山市順德區樂從醫院(占順堂);528317廣東省第二人民醫院(傅向軍)