影響早期胃癌內鏡治愈性切除的相關因素研究

肖江梅 孟祥杰

影響早期胃癌內鏡治愈性切除的相關因素研究

肖江梅 孟祥杰

目的探討影響早期胃癌(early gastric cancer，EGC)內鏡治愈性切除的相關因素。方法回顧性分析行內鏡下黏膜下剝離術的80例早期胃癌患者的臨床資料，統計分析腫瘤部位、腫瘤大小、大體類型、分化程度、腫瘤浸潤深度、脈管瘤栓和區域淋巴結轉移情況。結果80例早期胃癌癌灶一次性完整切除率及組織學完整治愈率為98．75%，患者術后1、3年生存率分別為97．5%、92．5%。Logistic回歸分析結果顯示術后患者預后與腫瘤部位、大體類型無關(P＞0．05)，與分化程度、浸潤深度及淋巴結轉移有顯著相關性(P＜0．05)。結論低分化、組織類型、浸潤深度深及伴有區域淋巴結轉移的早期胃癌患者預后較差，臨床上要高度關注這些因素來評估預后，伴有高危險因素的患者術后應接受綜合治療并嚴密隨訪。

早期胃癌;內鏡黏膜下切除術;預后;組織學類型

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:901～903)

內鏡診斷及內鏡下治療技術的革新，提高了胃癌的早期診斷水平，并可以在內鏡下進行早期胃癌(early gastric cancer，EGC)的微創根治治療［1］。內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)可以對腫瘤組織進行整塊切除，目前已成為早期胃癌的有效治療方法。但在臨床上ESD術后還存在復發和轉移現象，極大地影響了早期胃癌的治愈性切除率。為了探討影響早期胃癌內鏡治愈性切除的相關因素，現統計分析我院2009年1月至2011年8月期間行內鏡切除的80例早期胃癌患者的臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

2009年1月至2011年8月間經我院超聲內鏡及術后病理明確診斷早期胃癌并行內鏡黏膜下剝離術治療的患者80例，其中男性58例，女性22例，年齡43～75歲，平均年齡(52．7±4．8)歲，伴有糖尿病2例，慢性阻塞性肺病4例，高血壓5例，患者的臨床表現主要為胃部不適。

1．2 ESD治療適應證及禁忌證

早期胃癌ESD的適應證［2］:①腫瘤直徑≤2 cm，無潰瘍的未分化型黏膜內癌;②無潰瘍的分化型黏膜內癌;③腫瘤直徑≤30 mm，伴潰瘍的分化型黏膜內癌;④腫瘤直徑≤30 mm，無潰瘍的分化型SM1黏膜下癌。禁忌證包括患有嚴重心肺疾患、凝血功能障礙、血液病、惡液質患者及非抬舉征陽性患者。

1．3 黏膜下剝離術手術方法

患者全身靜脈麻醉成功后，噴灑0．2%靛胭脂于病灶表面以顯示腫瘤的邊界，在病灶邊緣1 cm內用針刀或氬氣刀進行電凝標記，標記間隔2 mm左右。將靛胭脂5 ml、腎上腺素1 ml和生理鹽水混合液多點注射于病灶邊緣標記點外側的黏膜下，每點2 ml，黏膜下注射病灶被明顯抬舉后，以IT刀或Flex刀沿著標記外的側行環形切開，術中為了保持病灶的充分抬舉及視野清晰需要隨時追加黏膜下注射，通過反復的黏膜下注射、分離，根據情況采用鉤形電刀或IT刀將病灶從黏膜下層進行剝離，完整地切除病灶，腫塊被完整切除后，需進行止血及保護創面等常規治療，并將切除的腫瘤組織送病理檢查。

1．4 觀察指標

統計分析80例早期胃癌患者的腫瘤部位、腫瘤大小、大體類型、分化程度，腫瘤浸潤深度、脈管瘤栓和區域淋巴結轉移情況，隨訪患者1年及3年生存率，并進行Logistic回歸分析這些因素與早期胃癌內鏡治愈性切除預后的相關性。

1．5 統計學方法

采用SPSS 19．0進行數據處理分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，計量資料用(ˉx±s)表示，組間比較采用t檢驗;采用二元Logistic回歸分析探討影響早期胃癌內鏡治愈性切除的相關因素，采用95%置信區間表示危險程度。P＜0．05為差異具有統計學意義。

2 結果

2．1 手術結果

80例患者均順利完成黏膜下剝離術，術中有3例胃竇部出現出血，術后于胃體胃竇部及胃底賁門部出現遲發性出血共6例，均予金屬夾夾閉后成功止血，術后經禁食、抑酸及胃腸減壓等治療后出院。術后病理顯示79例癌灶完整切除，有1例出現腫瘤累及基底部，一次性完整切除率及組織學完整治愈率為98．75%。

2．2 術后隨訪結果

患者術后1、3年生存率分別為97．5%和92．5%。患者3年生存率與腫瘤部位、大體分型、性別及年齡均無關(P＞0．05)，而與腫瘤大小、分化程度、組織類型、浸潤深度及淋巴結轉移有關(P＜0．05)。見表1。Logistic回歸分析結果顯示術后患者預后與腫瘤大小、分化程度、組織類型、浸潤深度及有無淋巴結轉移有顯著相關性(P＜0．05)，見表2。

表1 患者各臨床病理特征對患者3年生存的影響比較

表2 早期胃癌內鏡治愈性切除因素的Logistic回歸分析結果

3 討論

內鏡下黏膜下剝離術是在內鏡下進行微創治療的新技術，較外科手術具有創傷小、手術時間短、腫瘤切除率高等優點，目前在臨床廣泛應用。本研究中患者早期胃癌的治愈性切除率為98．75%，略高于Choi等［3］報道的96．7%和Kosaka等［4］報道的97．7%，可能和病例的選擇有一定的關系。本研究中患者術后1、3年生存率分別為97．2%和92．8%，和周平紅報道的97．8%和93．4%相近［5］。內鏡下黏膜下剝離術的主要并發癥就是術中或術后出現出血，本組病例于術中出現有3例胃竇部出血，6例于術后在胃體、胃竇部及胃底賁門部發現遲發性出血，均予金屬夾夾閉后成功止血，并經禁食、抑酸及胃腸減壓等治療后好轉，無1例出現大出血甚至死亡的嚴重并發癥，因此，內鏡下黏膜下剝離術治療早期胃癌是安全有效的。

早期胃癌雖然定義為癌細胞局限于胃壁黏膜或黏膜下層，不論病灶大小及是否存在局部淋巴結轉移，早期胃癌的手術預后較好。有文獻報道［6］早期胃癌根治術后的5年生存率可以達到為94．9%，但臨床上發現腫瘤局限在黏膜內和浸潤到黏膜下其預后卻不相同，尤其是有淋巴結轉移患者的預后明顯差于無淋巴結轉移。將本組80例早期胃癌數據進行Logistic回歸分析，結果顯示早期胃癌黏膜下剝離術后的預后與腫瘤大小、分化程度、組織類型、浸潤深度及有無淋巴結轉移有顯著相關性。局限于黏膜內的腫瘤患者的3年生存率分別為98．3%，高于浸潤至黏膜下的腫瘤患者的75%，且差異具有統計學意義(P＜0．05)，這可能是因為胃壁黏膜下層具有很多的毛細淋巴管，當腫瘤浸潤至黏膜下層時，淋巴管受到了侵犯，導致淋巴結轉移或遠處轉移的發生;本組患者中有無淋巴結轉移患者的3年生存率為50%，明顯低于無淋巴結轉移患者的98．5%，差異具有統計學意義(P＜0．05)，均與國內外其他文獻報道相仿［7］。另外，本研究還發現早期胃癌患者的預后還和腫瘤大小、組織類型及分化程度有關，大于4 cm的腫瘤患者的3年生存率明顯低于小于4 cm的腫瘤患者，差異具有統計學意義(P＜0．05)，有文獻報道隨著瘤灶大小的增大，淋巴結轉移率也會隨之增加，直徑在1．1～2．0 cm及＞2．0 cm時的淋巴結轉移率分別為5．6%～7．0%及10．9%～19．4%［8］。本組研究中，腺癌3年生存率明顯高于印戒細胞癌，高分化腫瘤患者的3年生存率與中低分化腫瘤患者相比具有顯著性差異，與李宇等［9］的腫瘤組織學類型和分化程度是早期胃癌術后患者預后的獨立影響因素的結論相符合。

本研究的局限性在于病例數偏少，在腫瘤大小、分化程度、組織類型、浸潤深度及有無淋巴結轉移的分組中，各組的病例數有差別，這可能會在統計上出現一些誤差，在后續的研究中，隨著病例的增多，統計結果會逐漸完善。綜上所述，內鏡下黏膜下剝離術治療早期胃癌是安全有效的，早期胃癌行黏膜下剝離術后的預后與腫瘤大小、分化程度、組織類型、浸潤深度及有無淋巴結轉移有顯著相關性，在臨床實踐中，要考慮多種因素，對早期胃癌患者的病情進行綜合評估，制定準確的治療方案。

［1］夏陽．電子染色內鏡對早期胃癌及癌前病變邊界的評估價值〔J〕．實用癌癥雜志，2014，29(3):290－291．

［2］Hoteya S，Yahagi N，Lizuka T，et al．Endoscopic resection for early gastric cancers by EMR/ESD〔J〕．Gan To Kagaku Ryoho，2007，34(1):16－20．

［3］Choi MK，Kim GH，Park do Y．Long－term outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer:a single center experience〔J〕．Surg Endosc，2013，27(11):4250－4258．

［4］Kosaka T，Endo M，Toya Y．Long－term outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer:a singlecenter retrospective study〔J〕．Dig Endosc，2014，26(2): 183－191．

［5］周平紅，彭貴勇，楊仕明，等．內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌及癌前病變的臨床療效分析〔J〕．第三軍醫大學學報，2014，36(14):1507－1511．

［6］Saragoni L，Morgagni P，Gardini A，et al．Early gastric cancer:diagnosis，staging，and clinical impact．Evaluation of 530 patients．New elements for an updated definition and classification〔J〕．Gastric Cancer，2013，16(4):549－554．

［7］Ji YA，Hwoon YJ，Kee DC，et al．Endoscopic and oncologic outcomes after endoscopic resection for early gastric cancer: 1370 cases of absolute and extended indications〔J〕．Gastrointest Endosc，2011，74(3):485－493．

［8］Lee SE，Lee JH，Ryu KW，et al．Sentinel node mapp ing and skip metastases in patients with early gastric cancer〔J〕．Ann Surg Oncol，2009，16(3):603－608．

［9］李宇，王浩，王東升，等．109例早期胃癌的預后分析〔J〕．中國腫瘤外科雜志，2014，6(1):9－11，24．

Analysis of the Relative Risk Factors of Endoscopic Submucosal Dissection for Early Gastric Cancer

XIAO Jiangmei，MENG Xiangjie．Mining Bureau Central Hospital of Tongchuan，Tongchuan，727000

ObjectiveTo study the relative risk factors of endoscopic submucosal dissection(ESD)for early gastric cancer．MethodsThe clinic data of 50 cases of early gastric cancer treated by ESD were analyzed retrospectively．Tumor site，tumor size，macroscopic type，histological grade，tumor infiltration，lymph node metastases and vascular invasion were analyzed．ResultsThe complete resection rate and the histologically complete resection rate was 98．75%，1－，3－year survival rates were 97．5%and 92．5%．Logistic analysis indicated that histological type，tumor infiltration，lymph node metastases and vascular invasion were significant prognostic factors regarding overall survival(P＜0．05)，but tumor site and macroscopic type were not significant prognostic factors(P＞0．05)．ConclusionEarly gastric cancer patients with lower histological grade，deeper infiltration and lymph node metastases have poor prognosis，they should receive comprehensive therapy after ESD and strict follow－up．

Early gastric cancer;Endoscopic submucosal dissection(ESD);Prognosis;Histological type

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．06．035

R735．2

:A

:1001－5930(2015)06－0901－03

2014－12－10

2015－03－25)

(編輯:甘艷)

727000陜西省銅川礦務局中心醫院