肺癌脊柱轉移瘤患者的外科治療效果及預后研究

鐘廣彬 陳志光

肺癌脊柱轉移瘤患者的外科治療效果及預后研究

鐘廣彬 陳志光

目的研究肺癌脊柱轉移瘤患者的外科治療效果及預后情況。方法回顧性分析2010年至2014年6月收治的63例肺癌脊柱轉移患者的手術臨床資料。根據治療方法不同分為手術治療組48例和保守治療組15例，比較2組患者治療前后的疼痛程度、生活質量及神經功能狀態。結果手術治療組患者中位OS為9．8個月，1年OS為39．8%，2年OS為18．7%和5年OS為3．6%。骨轉移患者生存期遠處轉移患者顯著延長(P=0．040)。穩定和不穩定骨轉移的OS比較無顯著差異(P=0．739)。保守組中位數OS為5．0個月，1年OS為22．9%，2年OS為8．8%，5年OS為3．6%。單因素和多因素分析顯示，脊柱轉移數量對OS存在顯著的影響。組織學類型，脊髓病變位置或治療方案對生存率沒有顯著影響。手術組患者治療后疼痛程度和生活質量明顯改善。手術組有24例患者術后神經功能明顯改善(Z=2．673，P＜0．05)。保守組VAS評分及KPS評分中位數均無顯著改善。2組治療效果存在顯著差異(P＜0．05)。此外，穩定性評估顯示，脊柱穩定性對患者的預后無影響(P=0．739)。結論肺癌脊柱轉移瘤手術效果顯著，手術治療患者的生活質量和生存時間優于保守組患者。

肺癌;脊柱轉移;手術治療;預后

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:837～839)

骨轉移發生在30%～65%的肺癌患者且大部分位于脊柱。手術已成為治療脊柱轉移瘤的重要手段。據報道肺癌患者骨轉移中位生存期為5．8個月，1年和2年生存率分別為22%和7%［1］。以前的研究從不同的角度研究骨轉移患者，發現身體狀態，骨轉移數量，疼痛評分和原發腫瘤的組織學為影響預后的顯著因素。目前對特定原發腫瘤的脊柱轉移瘤的手術療效報道較少［2］。本文對本院肺癌脊柱轉移瘤患者進行回顧性研究，評價手術治療的療效及其影響生存期的相關因素，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧性分析2004年至2010年6月收治的63例肺癌脊柱轉移患者的手術臨床資料。患者平均年齡(64．1±9．6)歲。男性患者43例(68．3%)，女性患者20例(31．7%)。總共68例胸椎和腰椎轉移瘤。骨轉移經計算機斷層掃描(CT)進行診斷。據治療方法不同分為手術治療組48例，其中男性33例，女性15例。保守治療組15例，其中男性10例，女性5例。患者體能狀態用卡氏指數表達，卡氏體能得分:40分1例(1．3%)，50分2例(4．3%)，60分7例(11．3%)，70分22例(35．0%)，80分20例(32．7%)，90分8例(12．9%)，100分3例(2．5%)。患者的脊柱病灶均有明確病理學診斷。病理學分類:腺癌53例(84．2%)，鱗狀細胞癌8例(13．2%)，大細胞癌2例(2．6%)。胸椎50例(78．6%)，腰13例(21．4%)。骨轉移的數量:單個轉移42例(66．0%)，多發骨轉移21例(34．0%)。骨生存(BS)被定義為從初步診斷脊柱骨轉移直至死亡的時間。總生存(OS)被定義為從肺癌初步診斷到死亡的時間。

1．2 手術方法

手術指征:神經功能損害嚴重;脊柱疼痛、穩定性差，且保守治療無效。手術方式為腫瘤刮除，在出血可控的情況下盡可能切除腫瘤組織，解除神經壓迫，再重建脊柱穩定性。治療方法:①腫瘤刮除術:46例，手術入路包括頸椎前路17例，胸椎前路15例，胸椎后路8例，頸椎后路4例;腰椎后路2例。②椎體成形術:2例，為局部麻醉下經皮操作完成。③保守治療:CT輔助檢查，三維適形放療(6－MV的能量范圍)，10×3 Gy進行治療5例，14×2．5 Gy 4例，20×2 Gy 3例，1×8 Gy 3例。

1．3 統計學方法

所有數據采用SPSS 19．0統計軟件進行分析。Kaplan－Meier法評估患者存活率。單變量對數秩檢驗年齡，性別，病理類型，卡氏指數對預后的影響。多因素Cox比例風險模型分析生存率相關的獨立因素。P＜0．05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2．1 患者生存情況

手術治療組患者中位OS為9．8個月，1年OS為39．8%，2年OS為18．7%和5年OS為3．6%。病理性骨折見于11例(17．5%)，病理性骨折患者的生存率顯著偏低(P=0．017)，見圖1。骨轉移患者生存情況見圖2。穩定和不穩定骨轉移的OS比較無顯著差異(P=0．739)，見圖3。保守組中位數OS為5．0個月，1年后為22．9%，2年為8．8%，5年OS為3．6%。2組患者生存率見表1。

表1 2組患者生存率比較/%

圖1 放療之前，有/無病理性骨折患者的總生存期

圖2 骨遠處轉移患者生存期

圖3 穩定和不穩定骨轉移患者的總生存期

2．2 單因素和多因素分析

單因素和多因素分析顯示，脊柱轉移數量對OS存在顯著的影響;雙膦酸鹽治療胸椎轉移瘤和轉移瘤位置在多變量分析中顯示出積極的趨勢。單個轉移和多發轉移的OS比較發現，二者的中位OS分別為11．4和7．7個月。性別，組織學，穩定性，腰椎位置，卡氏指數因素對OS無顯著影響。見表2。

表2 單因素和多因素分析預后

2．32 組治療后疼痛程度和生活治療比較

手術組患者治療后疼痛程度和生活質量明顯改善:視覺疼痛評分(VAS)的中位數從術前的8分下降至術后4分(Z=5．143，P＜0．05)，Karnorfsky日常狀態評分的中位數從術前的40分上升至術后60分(Z =4．012，P＜0．05)。保守組VAS評分及KPS評分中位數均無顯著改善。2組差異有統計學意義(P＜0．05)。手術組有24例患者術后神經功能較治療前明顯改善(Z=2．673，P＜0．05)。

2．4 不良反應

保守組12例手術患者(19．6%)圍術期出現并發癥:神經功能損害加重合并肺栓塞5例，腦脊液漏2例，胸膜撕裂2例，喉返神經損傷3例;手術組，肺栓塞2例，應激性潰瘍2例，吞咽不適3例。無死亡病例。見表3。

表3 治療前后效果比較/分

3 討論

肺癌具有較高的轉移率。脊柱是最常見的骨轉移部位且脊柱腫瘤的發病率正在增加［3］。多達70%的癌癥患者出現脊柱轉移瘤，高達10%的發展為轉移性脊髓壓迫。涉及脊柱最常見的腫瘤是乳腺癌，肺癌，腎癌，前列腺癌，甲狀腺癌，黑色素瘤，骨髓瘤，淋巴瘤和結腸癌［4］。隨著科技的進步，現在醫生能更有效地治療脊柱轉移瘤。最近的證據顯示，現代手術(包括前，后外側的手術方法)效果的確比單純放療更好，患者手術后的生活質量顯著提高［5］。然而，實施手術需注意患者脊柱轉移腫瘤的腫瘤類型和分期。手術通常能使患者預期壽命超過3個月，因此手術得到認可。Tomita等［6］建議患者身體狀態評分2～3分，具有很好的預后時應進行廣泛切除;患者得分4～5分，應進行邊緣或病灶切除術和姑息性手術6～7分;非手術支持治療患者得分8～10分。本研究，保守組12例手術患者(19．6%)圍術期出現并發癥:神經功能損害加重合并肺栓塞5例，腦脊液漏2例，胸膜撕裂2例，喉返神經損傷3例;手術組肺栓塞2例，應激性潰瘍2例，吞咽不適3例。無死亡病例。Tokuhashi等［7］為患者推薦切除術具有良好的預后(Tokuhashi得分的12～15)，姑息性手術對于大多數患者具有中等預后(得分9～11)，而保守治療患者得分最低(≤8分)。

根據先前的研究報道，Connolly等［8］報道脊柱轉移瘤患者的中位生存期為14周。脊柱轉移瘤只有0．9～5%位于髓內。我們的研究結果表明肺癌遠處轉移患者的OS顯著較差。脊柱的穩定性對OS無任何影響;然而無病理性骨折患者的存活時間更長。一項Ⅲ期臨床試驗已經報告，肺癌脊柱轉移瘤患者2年生存率為18．9～23．0%，而在另外一項回顧性研究中，2年生存率7．2～12．8%。按照先前的數據，我們記錄的2年OS為18．7%。Sugiura等［9］研究118例骨轉移肺癌患者，發現6個月累計總生存率59．9%，1年生存率31．6%，2年生存率11．3%。

脊柱的穩定性的影響尚未在文中進行分析。盡管如此，病理性骨折對患者的軀體活動和生活質量方面有重要影響。Katagiri等［10］研究350例骨轉移患者手術治療預后情況，發現原發腫瘤，體能狀態，骨轉移數量，其他器官轉移性病變和外科治療方案為骨轉移患者預后的重要因素。這些研究結果普遍與我們的結果相近，其中轉移數量，遠處轉移及病理性骨折被確定為影響預后的主要因素。胸椎轉移位置和治療方案也表現出了顯著的影響。本研究中，即使肺癌骨轉移患者總體預后較差，但原發癌患者的2年存活率仍然18．7%。

綜上所述，肺癌脊柱轉移瘤手術效果顯著，病理性骨折，骨轉移數量與生存率相關。研究成果為未來的前瞻性調查，提供一定的參考價值。

［1］Decroisette C，Monnet I，Berard H，et al．Epidemiology and treatment costs of bone metastases from lung cancer:a French prospective，observational，multicenter study(GFPC 0601)〔J〕．J Thorac Oncol，2011，6(3):576－582．

［2］馬旭輝．肺癌住院患者醫院感染的臨床分析〔J〕．實用癌癥雜志，2013，28(1):49－50．

［3］朱智奇，高國勇，侯明，等．經皮椎體成形術和椎體后凸成形術治療脊柱惡性腫瘤的臨床療效〔J〕．實用癌癥雜志，2013，28(4):430－432．

［4］郭衛，姬濤．重視脊柱轉移癌的合理治療〔J〕．中國脊柱脊髓雜志，2014，24(11):961－963．

［5］趙則雪，吳蘇稼，施鑫．脊柱轉移性腫瘤的手術治療療效〔J〕．醫學研究生學報，2012，25(4):375－377．

［6］Tomita K，Kawahara N，Kobayashi T，et al．Surgical strategy for spinal metastases〔J〕．Spine，2001，26(3):298－306．

［7］Tokuhashi Y，Ajiro Y，Umezawa N．Outcome of treatment for spinal metastases using scoring system for preoperative evaluation of prognosis〔J〕．Spine，2009，34(1):69－73．

［8］Connolly ES，Winfree CJ，McCormick PC，et al．Intramedullary spinal cord metastasis:report of three cases and review of the literature〔J〕．Surg Neurol，1996，46(4):329－337．

［9］Sugiura H，Yamada K，Sugiura T，et al．Predictors of survival in patients with bone metastasis of lung cancer〔J〕．Clin Orthop Relat Res，2008，466(3):729－736．

［10］Katagiri H，Takahashi M，Wakai K，et al．Prognostic factors and a scoring system for patients with skeletal metastasis〔J〕．J Bone Joint Surg Br，2005，87(5):698－703．

Surgical Treatment and Prognosis of Lung Cancer Patients with Spinal Metastases

ZHONG Guangbin，CHEN Zhiguang．Jiaoling Traditional Chinese Medicine Hospital，Meizhou，514110

ObjectiveTo study the surgical treatment and prognosis of lung cancer patients with spinal metastases．MethodsA retrospective analysis of clinical data of 63 cases of lung cancer patients with spinal metastases after surgery were conducted．According to the different treatment methods，they were divided into surgical group(n=48)and conservative treatment group(n=15)，the degree of pain between the 2 groups of patients before and after treatment，quality of life and neurological status were compared．ResultsThe surgical treatment group，median OS was 9．8 months，1－year OS was 39．8%，2－year OS was 18．7%and 5－year OS was 3．6%．Survival of patients with bone metastases in patients with distant metastasis was significantly longer(P=0．040)．There were no significant differences(P=0．739)in stable and unstable bone metastasis OS．Conservative group，median OS was 5．0 months，and 1－year OS was 22．9%，2－year OS was 8．8%，5－year OS was 3．6%．Single factor and multivariate analysis showed that spinal mestastases number had significant influence on OS．Histological type，location，or spinal cord lesion treatment program had no significant effect on survival．In the surgical group，pain and quality of life of patients after surgery improved significantly，and 24 patients were significantly improved in neurological function(Z=2．673，P＜0．05)．In conservative treatment group，VAS score and median KPS score were not significantly improved．There had significant difference (P＜0．05)between the 2 groups in therapeutic effect．In addition，stability assessment showed that stability of the spine had no effect on the prognosis(P=0．739)．ConclusionOperations for spinal metastases of lung cancer is effective，quality of life and survival of patients treated with surgical treatment are better than that of conservative surgical treatment．

Lung cancer;Spinal metastases;Surgery;Prognosis

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．06．014

R734．2

:A

:1001－5930(2015)06－0837－03

2014－12－10

2015－03－21)

(編輯:甘艷)

514110廣東省梅州市蕉嶺縣中醫醫院(鐘廣彬);510000廣東省廣州市紅十字會醫院(陳志光)