隆突下淋巴結切除在食管癌患者外科治療中的應用價值

吳洲清

隆突下淋巴結切除在食管癌患者外科治療中的應用價值

吳洲清

目的探討隆突下淋巴結切除在食管癌患者外科治療中的價值。方法行食管癌切除術163例患者作為研究對象。根據術中是否行隆突下淋巴結清掃分為清掃組(139例)和未清掃組(24例)。結果163例食管癌隆突下淋巴結轉移比率為10．4%。清掃組術后肺部并發癥發生率高于未清掃組(P＜0．05)。腫瘤長度、部位、浸潤深度與隆突下淋巴結轉移相關(P＜0．05)。結論食管癌患者術中應根據患者體質、腫瘤特性合理清掃此區域淋巴結。

食管癌;隆突下淋巴結

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:818～820)

食管癌主要轉移途徑為淋巴結轉移，但術中過分清掃各區域淋巴結可能會造成手術時間延長、病患耐受性降低及術后并發癥增多等情況，因此對食管癌淋巴結的清掃及程度一直是學者關注的重點［1］。其中胸段食管癌的隆突下淋巴結須清掃，最新文獻表明隆突下淋巴結過分清掃后并發癥發生率顯著增高，故在手術指證允許的情況下建議術中保守保留淋巴結［2］。鑒于隆突下淋巴結特殊的生理功能及解剖位置，本研究在回顧病患臨床資料的基礎上深入探討食管癌隆突下淋巴結清掃的必要性。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

納入于2007年1月至2010年1月我院收治的163例行食管癌切除術并發現隆突下淋巴結腫大的食管癌患者作為研究對象。研究對象中男性91例，女性72例，平均年齡57歲。上段食管癌38例，中段食管癌53例，下段食管癌72例。納入對象均為初治的胸段食管癌患者，術前各病患均未進行任何治療，均接受食管癌根治術，隨訪資料詳細，有明確的終點時間及終點狀態，并行常規石蠟切片病理檢查。排除術前超聲、CT等影像學檢查未出現遠處轉移灶病患;合并其他惡性腫瘤或既往惡性腫瘤病史;術前接受其他特殊對癥治療的食管癌病患;臨床資料不完整，無法進行統計分析的病患。

1．2 研究方法

根據術中是否行隆突下淋巴結清掃分為清掃組139例和未清掃組24例。常規食管癌術后，清掃組患者均行食管旁、隆突下主肺動脈旁、氣管旁和腹腔淋巴結清掃，胸上段食管癌同時行鎖骨上淋巴結清掃。術后對全部淋巴結組織行病理切片檢查，同時密切關注清掃組及未清掃組并發癥的發生情況。未清掃組因病患特殊情況未行隆突下淋巴結清掃。

1．3 隨訪情況

采用電聯、門診復診隨訪，隨訪起點時間為食管癌手術當日，末次隨訪時間為2014年3月，隨訪率98%。

1．4 統計方法

應用SPSS 13．0統計學軟件進行統計學分析，切除的隆突下淋巴結病理檢查結果均以淋巴結陽性數表示，清掃組與未清掃組術中比較采用t檢驗，術后并發癥比較，不同癌組織浸潤程度、細胞分化程度、癌組織病理類型、腫瘤長度、腫瘤位置與隆突下淋巴結轉移率的比較采用卡方檢驗，P＜0．05表示有統計學意義。

2 結果

2．1 隆突下淋巴結轉移率

隆突下淋巴結腫大病例占同期手術治療食管癌患者的82．7%，經病理切片檢查，確診清掃組隆突下淋巴結轉移率為10．4%。

2．2 手術時間及出血量情況比較

兩組手術時間、術中出血量比較，差異有統計學意義(P＜0．05)，見表1。

表1 清掃組與未清掃組術中情況比較

2．3 術后并發癥情況比較

清掃組患者術后肺部并發癥發生率較未清掃組高(P＜0．05)。兩組術后常見的肺部并發癥包括肺部感染、膿胸、胸腔積液、肺不張、呼吸功能衰竭。聲音嘶啞、心率失常及吻合口瘺發生率，兩組比較無統計學差異(P＞0．05)，見表2。

表2 兩組術后并發癥比較/%

2．4 隆突下淋巴結轉移與腫瘤臨床病理因素的關系

隆突下淋巴結轉移與腫瘤位置、浸潤程度、腫瘤直徑相關(P＜0．05);與腫瘤病理類型、分化程度無相關性(P＞0．05)，見表3。

表3 隆突下淋巴結轉移與腫瘤臨床病理因素的關系

3 討論

食管癌的淋巴結轉移為常見的轉移途徑及病患預后的重要影響因素，盡管有文獻表明腫瘤的長度、部位、浸潤深度及分化程度與食管癌的淋巴結轉移相關，合理的淋巴結清掃有益于食管癌病患早期的恢復及生存質量的改善，但根治性切除是否應系統清掃淋巴結未有定論［3］。其中食管癌縱膈淋巴結重要的隆突下區域淋巴結是否有必要清掃，相關研究較少。本次研究表明，術中發現隆突下淋巴結腫大者，確診為轉移淋巴結的只有10．4%，遠低于食管癌其他淋巴結轉移率。究其原因，可能因為年齡及吸煙史，或者既往感染史導致隆突下淋巴結炎性增生;另外，腫瘤占位性病變阻礙區域淋巴結回流，以致淋巴結腫大。因此，食管癌病人隆突下淋巴結腫大發生率極高而癌腫轉移率卻很低。故建議術中不常規清掃。

隆突下淋巴結轉移通常伴隨著上、下段食管癌淋巴結轉移［4］。縱膈旁淋巴結可間接預測頸淋巴結的轉移，轉移率最高在中上段食管癌中，該處淋巴結陽性是經右胸、頸、腹三切口的三野清掃的重要指征［5］。本次研究表明，在胸上段、中上段與下段未見隆突下淋巴結轉移，而中段及中下段可見隆突下淋巴結轉移，表明隆突下淋巴結的轉移與腫瘤位置、長度等因素相關。其他因素如分化程度、病理類型與隆突下淋巴結轉移無直接關系。癌細胞浸潤至黏膜下層甚至肌層，隆突下淋巴結尚無轉移，如浸潤至肌層以下，隆突下淋巴結轉移率顯著升高［6］。癌細胞浸潤愈深，則進入淋巴管的機會愈多，隆突下淋巴結轉移率越高［7］。證明腫瘤浸潤程度與隆突下淋巴結轉移狀態相關。隆突下淋巴結的清掃可直接導致術中出血增多，病患淋巴免疫功能下降［8］，操作時區域解剖位置內隆凸及支氣管較易損傷，增加手術風險性，延長術中操作時間，術后較易引發感染等［9］。另外術中行隆突下淋巴結清掃易刺激支氣管及周圍迷走神經、血管導致肺部并發癥出現［10］。同時本研究顯示行隆突下淋巴結清掃的患者，肺部并發癥明顯增多。

綜上所述，開胸手術創傷較大，對機體損害嚴重，食管癌術中行隆突下淋巴結清掃增加了手術難度，延長了手術時間，增加了術后并發癥。術中應合理清掃此區域淋巴結。結合胸段食管癌隆突下淋巴結轉移特點，對于術中腫瘤長度較長、胸中段食管癌侵及全層、分化程度較低的食管癌病患，務必行隆突下淋巴結清掃;而對手術耐受性較差，未侵及全層、胸上段和下段或術中因病理特征不易清掃病患，可酌情選擇，如行電凝燒灼或其他有效方法綜合治療。

［1］趙璐，施開炯，王衡，等．隆突下淋巴結清掃在食管癌根治術中的臨床意義〔J〕．蚌埠醫學院學報，2010，35 (1):56－57．

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［10］王永崗，汪良駿，張慶斌，等．影響食管癌手術治療患者預后的病理因素分析〔J〕．實用癌癥雜志，2001，16(5): 516－517．

Significance of Subcarinal Lymph node Selective Dissection in Thoracic Esophageal Carcinoma

WU Zhouqing．Zhongnan Hospital of Wuhan University，Wuhan，430071

ObjectiveTo study the significance of subcarinal lymph node selective dissection in thoracic esophageal carcinoma．Methods163 patients with thoracic esophagus carcinoma who underwent esophagectomy were divide into subcarinal lymph node cleaning group(139 case)and the control group(24 case)．ResultsThe metastasis rate of subcarinal lymph nodes in 163 patients with thoracic esophagus carcinoma was 10．4%．Postoperative pulmonary complications rate in lymph node cleaning group was higher than that of the control group(P＜0．05)．The length of tumor，location and infiltration depth were related with subcarinal lymph node metastasis(P＜0．05)．ConclusionEsophageal cancer patients during operation should clean lymph nodes according to physical quality of patients and tumor characteristics．

Esophageal cancer;Subcarinal lymph node

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．06．008

R735．1

:A

:1001－5930(2015)06－0818－03

2014－11－05

2015－03－29)

(編輯:吳小紅)

430071武漢大學中南醫院