甲狀腺全切術治療甲狀腺癌的安全性分析

賴敏棟 樂 飛

在手術治療甲狀腺癌過程中，甲狀腺切除范圍一直就存在著爭議。根據手術切除范圍，甲狀腺癌治療術式包括甲狀腺全切術、次全切術、近全切術等，究竟哪種術式的安全性最佳仍無定論［1-3］。本研究旨在探討甲狀腺全切術治療甲狀腺癌患者的安全性，并將其與甲狀腺次全切術、近全切術進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年9月-2013年6月江西省腫瘤醫院收治的593例甲狀腺癌患者作為研究對象，所有患者均符合手術治療指征。根據術式將上述研究對象分為觀察組與對照組。觀察組102例中男性32例、女性70 例;年齡(45.3 ±17.1)歲;發病部位:左側40 例、右側45 例、雙側17 例;病灶數(1.7 ±1.1)個;頸部淋巴結腫大38例;包膜外侵犯8例。對照組491例中男性163 例、女性328 例;年齡(44.8 ±16.9)歲;發病部位:左側193例、右側225例、雙側73例;病灶數(1.5±1.3)個;頸部淋巴結腫大187例;包膜外侵犯40例。2組患者在性別、年齡、發病部位、病灶數、頸部淋巴結腫大、包膜外侵犯等一般資料方面相比，差異無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 治療方法

所有患者均先行患側甲狀腺次全切術，在術中行組織快速冰凍病理檢查，證實為甲狀腺癌時則進一步手術。對照組采用甲狀腺次全切術或甲狀腺近全切術治療，甲狀腺次全切術包括癌灶同側腺葉全切除、對側葉次全切除，常規切除峽部、錐狀葉;甲狀腺近全切術包括癌灶同側腺葉全切除、對側葉絕大部分切除，同樣常規切除峽部、錐狀葉，僅保留1～2 g甲狀腺組織。觀察組采用甲狀腺全切術進行治療，即切除全部甲狀腺組織。手術過程中常規顯露喉返神經，對其進行精細被膜解剖，注意手術過程中對甲狀旁腺進行保護。如果患者術前無頸部淋巴結腫大，則給予其中央區淋巴結清掃術;如果患者術前有頸部淋巴結腫大，則給予其改良式頸側區淋巴結清掃術。術后常規放置引流管，每側1根，且行組織石蠟切片病理檢查。術后隨訪期內常規復查血鈣、甲狀旁腺激素。此外還應觀察患者是否出現手足麻木或抽搐、嗆咳、聲音嘶啞、呼吸困難等臨床表現。當患者出現手足麻木或抽搐時，給予患者靜脈或口服鈣劑，必要時加服活性維生素D3。當患者出現聲音嘶啞時，給予患者神經營養劑、糖皮質激素。

1.3 術后隨訪

治療結束后，所有患者均接受24個月的隨訪。當患者術后出現聲音嘶啞等癥狀時，則定期給予喉鏡檢查，主要觀察患者聲帶運動情況，如果患者術后6個月聲帶運動不能恢復則診斷為永久性喉返神經損傷，反之則診斷為暫時性喉返神經損傷［4］。如果患者術后出現手足、面部麻木或抽搐等癥狀，定期復查血鈣、甲狀旁腺激素水平，如果患者術后1年內血鈣、甲狀旁腺激素水平可以恢復診斷為暫時性甲狀旁腺功能低下，如果患者術后1年內血鈣、甲狀旁腺激素水平不能恢復則診斷為永久性甲狀旁腺功能低下［5］。

1.4 統計學分析

采用SPSS19.0統計軟件，計數資料用百分率表示，組間計數資料百分率比較采用2×2表χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術后喉返神經損傷發生率的比較

2組患者暫時性單側喉返神經損傷、永久性單側喉返神經損傷發生率相比差異無統計學意義(P＞0.05)。所有患者均未發生雙側喉返神經損傷。見表1。

表1 2組患者喉返神經損傷發生率的比較(例，%)

2.2 2組患者術后甲狀旁腺功能低下發生率的比較

觀察組暫時性甲狀旁腺功能低下、永久性甲狀旁腺功能低下發生率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組患者術后甲狀旁腺功能低下發生率的比較(例，%)

3 討論

甲狀腺癌是目前臨床上最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%［6］。根據病理類型，甲狀腺癌可以分為未分化癌、乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、髓樣癌等。不同病理類型甲狀腺癌治療原則有一定的區別，未分化癌的惡性程度高、發展迅速，一般不用手術治療，而未分化癌以外的各型甲狀腺癌則主要采用外科手術治療［7］。

值得注意的是，對于分化型甲狀腺癌，其手術治療方案一致存在著爭議。由于甲狀腺癌尤其是分化型甲狀腺癌具有病灶多發等特點，而甲狀腺全切術具有病灶幾乎不會遺漏、術后復發率低、避免二次手術等特點，且術后患者接受131I治療時更有利于放射性碘向病灶濃集，此外還可以采用血清甲狀腺球蛋白監測轉移或復發，因此目前歐美國家主要推崇甲狀腺全切術對分化型甲狀腺癌進行治療［8-9］。盡管如此，很多學者對此提出疑義，他們認為所有分化型甲狀腺癌患者均采用甲狀腺全切術進行治療值得商榷［10］。分析其依據，主要是因為甲狀腺全切術后患者的并發癥發生率較高，包括喉返神經損傷、繼發性甲狀旁腺功能低下等。本研究結果顯示，與甲狀腺次全切術、甲狀腺近全切術相比，甲狀腺全切術喉返神經損傷發生率相當，而甲狀旁腺功能低下發生率更高，即甲狀腺全切術治療甲狀腺癌的主要不足之處是患者術后易發生甲狀腺功能低下。

綜合考慮甲狀腺全切術治療分化型甲狀腺癌的優點及不足，我們認為該術式應該有選擇地進行，對復發率、再次手術并發癥發生率較高的患者應優先考慮甲狀腺全切術治療。該術式主要適用于分化程度較差的甲狀腺癌、復發甲狀腺癌、多病灶或雙葉癌、病灶侵犯甲狀腺包膜、合并廣泛淋巴結轉移、合并遠處轉移等。而對于危險程度較低的分化型甲狀腺癌，我們主張甲狀腺次全切術、甲狀腺近全切術治療。通過術式選擇，有利于提高分化型甲狀腺癌患者術后生存質量，值得臨床重視。

［1］張道全，周 蕾，張新房.不同術式在甲狀腺癌治療中的效果比較〔J〕.中國基層醫藥，2010，17(18):2519-2520.

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［3］木扎帕爾·阿不都克熱木，別克扎提，多斯波力.分化型甲狀腺癌兩種手術方式的并發癥比較和分析〔J〕.實用醫學雜志，2014，30(7):1121-1123.

［4］王海全，李 勇，徐 鵬，等.分化型甲狀腺癌初治行Ⅵ區淋巴結清掃術中喉返神經的保護〔J〕.中國現代普通外科進展，2015，18(6):467-468.

［5］田武國，羅東林.甲狀腺癌根治術中甲狀旁腺保護的研究進展〔J〕.中華內分泌外科雜志，2014，8(3):250-251，264.

［6］高 明，項和平，李 賀，等.分化型甲狀腺癌患者不同手術方式相關并發癥的研究〔J〕.實用癌癥雜志，2014，29(11):1402-1403，1406.

［7］羅文政，廖劍鋒，周何強，等.多功能保留頸清掃術治療分化型甲狀腺癌35例的臨床分析〔J〕.實用癌癥雜志，2014，29(12):1560-1562.

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［9］Verburg FA，M?der U，Luster M，et al.Determinants of successful ablation and complete remission after total thyroidectomy and131I therapy of paediatric differentiated thyroid cancer〔J〕.Eur J Nucl Med Mol Imaging，2015，42(9):1390-1938.

［10］田 文.應重視甲狀腺全切術中并發癥的預防〔J〕.中華外科雜志，2015，53(3):161-163.