腹腔鏡與開放式多臟器切除結直腸癌的圍手術期結果比較

劉義武 龍運志 楊國棟 周 潔 徐勇士

腹腔鏡手術是手術治療結直腸癌的可選方案之一。與開腹手術相比，腹腔鏡手術的術后疼痛更輕，腸胃功能恢復更快，住院時間更短［1］。然而，局部晚期結直腸癌有時會侵入或粘附周圍器官，因此，在這種情況下有必要將所有受累器官進行聯合臟器切除。與標準切除相比，開腹式聯合臟器切除在技術上更具挑戰性且圍手術期發病率更高［2］。本研究的目的是通過與在相同時間段內接受開腹式聯合臟器切除術患者的比較，來評價腹腔鏡多臟器聯合切除術治療結直腸癌的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的對象為2005年7月至2012年11月在我院接受腹腔鏡式(n=60)或開腹式(n=66)結直腸癌及其毗鄰器官結構全切除術(多器官聯合切除術)的126例患者，因術中懷疑結直腸癌直接侵襲毗鄰的器官結構，故施行該手術。多器官聯合切除術的定義為任何與原發性腫瘤粘附的器官結構的整體切除。接受全盆腔臟器切除術、胰十二指腸切除術或胰體尾切除術的患者被排除在本研究之外;因在我們的研究期間，這些手術過程復雜、耗時長且僅為開腹式。此外，12例進行了脾臟(n=1)、輸尿管(n=5)、膽囊(n=1)、神經血管叢(n=1)、腰大肌(n=5)或骶骨(n=1)全切除術的患者被排除在本研究分析之外，因本研究未進行以上器官結構的腹腔鏡切除術。為了比較開腹式和腹腔鏡式手術的局部治療效果，本研究包括了進行Ⅳ期原發性腫瘤肉眼操作全切除(R0或R1)的患者，但是本研究排除了Ⅳ期原發性腫瘤姑息性切除(R2)患者。所有被研究患者均進行了胸腹部術前結腸鏡檢查和計算機斷層掃描。我們還對直腸癌患者進行了骨盆磁共振掃描。全層(T3或T4)和(或)淋巴結陽性低位直腸癌患者進行了新輔助療法，包括以五氟尿嘧啶為基礎的化療和總劑量45 Gy的放療。在完成術前放化療后4～8周進行手術。

1.2 觀察指標

每一位患者，從我們的前瞻性維護數據庫搜集以下參數:年齡、性別、體重指數、腹部手術史、腫瘤位置、腫瘤尺寸、腫瘤的臨床和病理階段、分化等級、新輔助療法、手術步驟、手術耗時、失血量、是否轉為開腹手術及術后數據包括病理學、死亡率、硬膜外麻醉持續時間、靜脈注射止痛劑的使用(氟比洛芬)和住院時間。病理階段的判斷依據為第七版美國癌癥聯合會(AJCC)癌癥分期手冊。依據腫瘤位置，右結腸定義為從盲腸到橫結腸之間的結腸，左結腸定義為從結腸降支到乙狀結腸之間的部分。本研究經過了醫院臨床研究審查委員會癌癥研究所的批準。

1.3 手術過程

本腹腔鏡手術使用五端口技術來操作。手術過程包括內側到外側腹膜后淋巴清除術、供給血管的高位結扎術、原發性腫瘤及粘附器官結構周圍安全區域的全切除術。對直腸癌采取了以根治為目的的手段，即腸系膜下動脈高位結扎術結合全直腸系膜切除術。對于乙狀結腸和直腸癌，我們使用了Echelon 60(Echelon窺鏡，美國辛辛那提)來進行直腸前切術。通過大小約4 cm的臍孔將腫瘤取出，通過體內雙釘技術完成縫合。在腹會陰聯合切除術中，通過會陰切口將腫瘤取回。在結腸癌的結腸切除術中，通過臍孔將腫瘤取出，在體外進行功能性端對端接合。所有的手術均在經驗豐富的且通過執業認證的腹腔鏡結直腸外科醫生的監督下進行。

1.4 統計分析

2 結果

2.1 2組患者的一般情況及腫瘤特征

患者信息及腫瘤特征總結見表1。2組患者的年齡、性別、體重指數、腹部手術史、分化等級和新輔助療法相當。腹腔鏡組的平均腫瘤尺寸明顯小于開腹組(分別為58 mm和72.5 mm)。至于腫瘤位置，腹腔鏡組的直腸位置比開腹組更為固定(分別為35.0%和19.7%)。圖1總結了采用腹腔鏡術和開腹式多臟器聯合切除術治療結直腸癌百分比的年度變化情況。腹腔鏡術的使用率從2005年的0%增加至2012年的91%。

表1 患者情況和腫瘤特征(例，%)

圖1 接受腹腔鏡式與開腹式多臟器聯合切除術患者比例的年度變化情況

2.2 2組患者的手術情況對比

手術結果總結于表2。由于2組間的腫瘤位置存在差別，故腹腔鏡組比開腹組更頻繁地使用了經腹會陰直腸切除術(分別為23.3%和13.6%)。表3列出了被整體切除的粘附器官或結構。在腹腔鏡組，被影響最多的器官為腹壁(11.6%)和陰道(11.6%);在開腹組，被影響最多的器官為膀胱(31.8%)和小腸(24.2%)。腹腔鏡組與開腹組相比，平均手術時間更長(分別為271分鐘和227分鐘)，但平均估計失血量明顯較少(分別為40 mL和205 mL)。2組間回收的淋巴結平均數相當。腹腔鏡組有4例患者(6.7%)需要轉為開腹式手術。1例橫結腸癌患者的結腸中動脈根部存在巨大的轉移淋巴結，1例巨直腸癌患者的癌癥轉移入子宮。另有2例患者患有侵入肝臟的升結腸癌和大量侵入膀胱的乙狀結腸癌。

表2 手術結果

表3 多臟器聯合切除中被切除的毗鄰結構(例，%)

2.3 2組患者病理結果對比

病理學結果總結于表4。2組間的原發性腫瘤R0切除率相當(腹腔鏡組為95.0%，開腹組為98.5%)。腹腔鏡組和開腹組的T4b病理期的發生率分別為56.7%和62.1%。腹腔鏡組的病理性淋巴結陽性患者數量比開腹組高(56.7%和40.9%)。2組間的病理分期明顯不同:腹腔鏡組處于疾?、蚱诘幕颊弑壤黠@低于開腹組(20.0%和51.5%)，而處于疾?、笃诘幕颊弑壤哂陂_腹組(48.3%和24.2%)。

表4 病理結果(例，%)

2.4 2組患者術后并發癥發生情況對比

2組間術后并發癥的發生率沒有明顯區別(28%和24%)。僅有開腹組1例進行乙狀結腸切除術患者發生了吻合口漏，原因是該患者接受了包括Hartm ann＇s術的再次手術過程。腹腔鏡組未發生再次手術現象。2組均未發生患者死亡現象。但是，腹腔鏡組的硬膜外麻醉持續時間明顯短于開腹組(2天和3天)，開腹組靜脈注射止痛劑次數多于腹腔鏡組(4次和1次)。腹腔鏡組的術后住院時間明顯短于開腹組(13.5天和18天)。由于腹腔鏡組的1例患者發展為尿道瘺，故其術后住院時間較長(233天)。

3 討論

本研究中，結直腸癌的腹腔鏡式多臟器聯合切除組和開腹式多臟器聯合切除組的原發性腫瘤R0切除率、切除淋巴結數量和術后并發癥相當。6.7%的腹腔鏡式多臟器聯合切除組患者轉為開腹式手術，但與開腹式手術相比，腹腔鏡式手術的失血量更少、硬膜外麻醉更簡單、更少注射鎮痛藥物、住院時間更短。

據報道，34% ～71%接受多臟器聯合切除術的結直腸癌患者出現了腫瘤細胞病理學侵入毗鄰器官或結構，然而，其余患者會出現因炎癥反應導致的瘤旁附著本研究中，病理腫瘤侵入毗鄰器官結構(pT4b)的發生率與之前的報道相當(腹腔鏡組為57%，開腹組為62%)。因為在術中我們無法判斷腫瘤粘附毗鄰器官是由于真正意義上的侵入還是由于炎癥反應，故將結直腸癌與毗鄰器官整體切除非常重要，目的是阻止癌細胞的暴露和擴散。

許多大規模的隨機試驗已經表明，腹腔鏡式結腸切除術確實具有短期益處，這種手術方式對患者的長期效果與開腹式手術相近［3］。然而，結直腸癌的傳統式和腹腔鏡輔助式手術的數據對比分析表明，從固有肌層擴散而來的腫瘤的多少是術中轉換手術方式的指標之一。結腸癌的腹腔鏡式或開腹式切除術試驗表明，癌癥T4期患者的手術方式轉換率(30次中共轉換15次，50%)明顯高于其他組。相比之下，Ng等［4］報道，T4病理期結直腸癌的腹腔鏡切除術較為安全，其手術方式轉換率為16%。Hemandas等［5］報道，與開腹式手術相比，結直腸癌高?；颊呓邮芙Y腹腔鏡式切除術取得了良好的結果，其中包括26例T4期癌癥患者。然而，T4期癌癥包括直接侵入其他器官結構的腫瘤(T4b)或穿透腹膜臟層的腫瘤，多臟器聯合切除并非總是必須。由于Ng和Hemandas等的研究沒有關注多臟器聯合切除，因此我們不能確定腹腔鏡式多臟器聯合切除術確實是安全的。

在此之前，只有2個關于腹腔鏡式多臟器聯合切除術治療結直腸癌的研究。Bretagnol等［6］研究了39例可能發生了癌癥侵入其他器官的結直腸癌患者，結果表明，手術轉換率、術后發病率和R0切除率分別為18%、33%和87%。研究者認為，腹腔鏡式手術治療T4期結直腸癌是可行的。Kim等［7］比較了38位接受腹腔鏡式和16位接受開腹式多臟器聯合切除術的結直腸癌患者，研究表明手術轉換率為7.9%，2組的術后發病率(分別為21%和44%)、R0切除率(分別為68%和69%)相當。在本研究中，60例接受腹腔鏡式多臟器聯合切除術的患者的手術轉換率、術后發病率和R0切除率分別為6.7%、28%和95%，這些數據略好于之前的兩個研究或與其相當。我們的研究數據還表明，腹腔鏡式多臟器聯合切除術與開腹式手術相比，可明顯減少失血量和住院時間。

我們精心挑選的患者所接受的腹腔鏡檢查可能對腹腔鏡式多臟器聯合切除術的圍手術期結果作出了解釋。本研究中，腹腔鏡式手術組的腫瘤尺寸更小、網膜全切除的比例更高，與其他結構的全切除相比，網膜全切除可能沒有特殊的技術挑戰且更簡單。而且，腹腔鏡組的直腸癌發病率明顯高于開腹組。腹腔鏡檢查得到的清晰的、放大的圖像對于直腸癌手術是巨大的優勢，該手術需要切除深且窄的骨盆。此外，在直視的情況下，腹會陰的腹腔鏡切除時，陰道及盆地肌的切除更加簡便。相比之下，我們認為結直腸癌患者的胰腺、脾臟的腹腔鏡式全切除在技術上非常具有挑戰性，腹腔鏡胰腺外科手術時，需要在有經驗的肝膽外科專家的協助下進行。另一個非常重要的因素是腹腔鏡式多臟器聯合切除術的學習曲線。

本研究的結果表明，對于合適選擇的患者，腹腔鏡式多臟器聯合切除術治療侵入或粘附毗鄰器官的結直腸癌是安全可行的。

［1］王克芳，王菊榮，李 斌.腹腔鏡手術治療剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠〔J〕.中國微創外科雜志，2011，11(6):496-497.

［2］余南榮，楊國華，徐厚巍，等.免氣腹小切口腹腔鏡輔助結直腸癌根治術的臨床分析〔J〕.實用癌癥雜志，2013，28(2):193-194.

［3］謝文昆.快速康復外科于腹腔鏡下行結腸癌根治術的臨床應用價值〔J〕.實用癌癥雜志，2013，28(4):367-369.

［4］Ng D C K，Co C S，Cheung H Y S，et al.The outcome of laparoscopic colorectal resection in T4 cancer〔J〕.Colorectal Dis，2011，13(10):e349-e352.

［5］Hemandas AK，Abdelrahman T，Flashman KG，et al.Laparoscopic colorectal surgery produces better outcomes for high risk cancer patients compared to open surgery〔J〕.Ann Surg，2010，252(1):84-89.

［6］Bretagnol F，Dedieu A，Zappa M，et al.T4 colorectal cancer:is laparoscopic resection contraindicated〔J〕.Colorectal Dis，2011，13(2):138-143.

［7］Kim K Y，Hwang D W，Park Y K，et al.A single surgeon＇s experience with 54 consecutive cases of multivisceral resection for locally advanced primary colorectal cancer:can the laparoscopic approach be performed safely〔J〕.Surgical Endosc，2012，26(2):493-500.