18F-FDG PET/CT與增強CT對自身免疫性胰腺炎影像特征顯示效能的對照研究

劉莉 張建 賈國榮 余仲飛 吳儀儀 楊劍 汪建華 王玉濤 高明軍 崔斌 左長京

·論著·

18F-FDG PET/CT與增強CT對自身免疫性胰腺炎影像特征顯示效能的對照研究

劉莉 張建 賈國榮 余仲飛 吳儀儀 楊劍 汪建華 王玉濤 高明軍 崔斌 左長京

目的比較18F-FDG PET/CT與增強CT(CECT)兩種成像方法對自身免疫性胰腺炎(AIP)主要影像特征的顯示能力。方法 通過回顧性分析31例經組織學或臨床隨訪證實的AIP患者的18F-FDG PET/CT及CECT資料，比較18F-FDG PET/CT與CECT對AIP主要影像特征顯示率，并采用Fisher精確概率法進行檢驗。結果18F-FDG PET/CT掃描與CECT掃描在AIP主胰管彌漫性狹窄或節段性狹窄伴上游擴張(9例比12例)、肝內外膽管受累 ( 15例比17例)、胰周及腹膜后淋巴結受累(18例比25例)的顯示率差異均無統計學意義(P值均>0.05)；CECT的鞘膜征顯示率明顯高于PET/CT(9例比18例，P=0.01)；PET/CT可顯示其他非上腹部胰腺外器官受累情況，而CECT局部掃描未能顯示；PET/CT有28例表現為代謝增高，CECT有28例表現為延遲強化；在病灶受累范圍和形態上CECT較PET/CT更多表現為局限型(16例比9例)，但差異無統計學意義(P值均>0.05)。PET/CT顯示的20例彌漫型中CECT顯示8例(40.0%)為局限型；CECT顯示的16例局限型中，PET/CT顯示8例(50.0%)為彌漫型。結論 PET/CT與CECT在AIP病灶影像特征的顯示方面各有優勢，在臨床工作中合理地選擇及聯合應用有助于對AIP的準確診斷及全身評估。

胰腺炎； 自身免疫疾病； 正電子發射體層攝影術； 體層攝影術，X線計算機

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是一種由自身免疫機制介導的特殊類型的慢性胰腺炎，約占慢性胰腺炎的5%～6%[1]。2010年的國際共識[2]中指出AIP的診斷依據包括影像學、血清學、胰腺外器官受累、組織病理學和診斷性激素治療等5個方面，并強調了影像學檢查在AIP診斷中的首要地位，且評價診斷性激素治療療效主要依靠影像學。增強CT(contrast enhanced CT, CECT)是目前診斷胰腺病變最常用的影像學方法之一，可以較好地顯示胰腺病變的形態及血供特征。PET/CT將解剖結構與代謝功能相結合，在臨床廣泛應用。多項研究[3-6]表明，PET/CT有助于AIP的診斷及全身評估。PET/CT與CECT兩種方法的成像原理不同，對AIP主要病變特征的顯示效能有何差異，目前尚缺乏這方面的對比研究。本研究回顧性分析31例AIP的18F-FDG PET/CT及CECT資料，比較這兩種影像學方法對AIP主要病變特征的顯示能力及各自的優缺點，為臨床合理選擇影像學檢查方法提供依據。

資料與方法

一、病例資料

回顧性分析2010年8月至2014年3月上海長海醫院收治的31例AIP患者的影像學資料。入組條件：(1)符合2010年第14屆國際胰腺病協會公布的AIP診斷國際標準；(2)有在AIP治療前的18F-FDG PET/CT及CECT掃描資料；(3)18F-FDG PET/CT與CECT掃描間隔時間不超過2周。

入組患者中經淋巴結活檢及胰腺內鏡超聲引導下細針穿刺活檢(EUS-FNA)病理證實為AIP各1例；EUS-FNA未找到惡性細胞20例；血IgG4水平升高28例。所有患者均經6個月以上的臨床影像學隨訪證實。31例患者中男性28例，女性3例，年齡40～83歲，平均60歲。

二、影像掃描

31例AIP患者均接受了18F-FDG PET/CT掃描(29例全身掃描，2例上腹部局部掃描)和CECT掃描。18F-FDG PET/CT掃描成像設備為德國西門子公司Biograph64 PET/CT。18F-FDG由上海原子科興藥業有限公司提供，放化純度>95%。受檢者掃描前禁食6 h以上，測指尖血糖濃度<11.1 mmol/L時，按3.70～5.55 MBq/kg體重靜脈注射18F-FDG。靜息45～60 min后，平臥固定于掃描床上。首先行體部Topogram定位掃描，電流35 mA、電壓120 kV、掃描時間10.5～15.6 s、層厚0.6 mm；接著行體部CT掃描，電流170 mA、電壓120 kV、掃描時間18.67～21.93 s、層厚3 mm；然后行體部PET掃描，采集5～6個床位(上腹部局部掃描采集1～2個床位)，2.0～2.5 min/床位。頭部3D采集1個床位。Multimodality后處理工作站TureD軟件獲得CT、PET、PET/CT融合圖像及PET三維投影圖像。

增強CT掃描成像設備為德國西門子公司Cardiac 64 CT。高壓注射器注射碘海醇80～100 ml，速率3～4 ml/s，行3期掃描，動脈期20～25 s、胰腺實質期40～50 s、延遲期80～100 s。掃描范圍包括膈頂至胰腺下方，掃描條件為120 kV，250 mAs，重建層厚為3 mm。

三、圖像分析

將31例患者的18F-FDG PET/CT及CECT資料隨機化后，分別由經驗豐富的2名核醫學醫師及2名放射科醫師對18F-FDG PET/CT和CECT圖像進行盲法獨立閱片，并對各種影像特征作出判斷。當意見不一致時通過討論獲得一致結果。測量值取兩者測量的平均值，其中18F-FDG PET/CT圖像使用視覺和半定量(即測定SUVmax)方法進行分析。閱片者要求對以下征象作出“顯示或未顯示”的判斷：(1) 胰腺實質改變：根據胰腺病灶受累的范圍和形態代謝特點分為彌漫型、局限型、多灶型3種，其中多灶型為胰腺至少有兩處局限性病變且不連續；病變區域代謝異常或延遲強化。(2) 病變胰腺周圍鞘膜征的顯示。(3)主胰管受累，表現為彌漫性不規則狹窄或節段性狹窄伴上游輕度擴張。(4)膽管受累，表現為壁增厚、代謝增高、管腔狹窄或擴張。(5)胰周及腹膜后淋巴結的顯示。(6)其他非上腹部胰外器官改變。

四、統計學方法

采用SPSS 17.0軟件分析數據。18F-FDG PET/CT與CECT對各項AIP主要影像特征顯示能力的比較采用Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、胰腺影像學特征顯示能力比較

18F-FDG PET/CT及CECT對AIP主要影像特征顯示能力的比較結果見表1。

表131例自身免疫性胰腺炎PET/CT與CECT征象顯示的比較(例)

影像表現PET/CT顯示CECT顯示P值胰腺局限性腫大9160．07鞘膜征9180．01主胰管改變9120．38肝內外膽管改變15170．50胰周及腹膜后淋巴結18250．07

PET/CT顯示胰腺病變為彌漫型20例(64.5%)，局限型9例(29.0%)，多灶型2例(6.5%)；CECT依次顯示13例(41.9%)、16例(51.6%)、1例(3.2%)，另有1例CECT無明顯異常改變。

PET/CT顯示的20例彌漫型中，CECT顯示8例(40.0%)為局限型；CECT顯示的13例彌漫型中，PET/CT顯示1例(7.7%)為局限型。CECT顯示的16例局限型中，PET/CT顯示8例(50.0%)為彌漫型，7例(43.8%)為局限型，1例(6.2%)為多灶型；PET/CT顯示的9例局限型中，CECT顯示1例(11.1%)為彌漫型，7例為局限型(77.8%)，1例(11.1%)CECT無明顯異常改變。CECT較PET/CT更多地表現為局限型，但二者差異無統計學意義(P>0.05)。

PET/CT掃描有28例(90.3%)表現為代謝增高；CECT有28例(90.3%)出現胰腺病變區域漸進性延遲強化，其中動脈期呈略低密度，不均勻“雪花狀”強化4例，延遲期輕度強化呈等或略低密度(圖1)。

二、病變胰腺周圍鞘膜征顯示能力比較

PET/CT顯示鞘膜征9例(29.0%)，表現為病變區胰腺周圍環繞的連續或不連續的線條樣結構，其中2例鞘膜代謝明顯高于病變胰腺實質。CECT顯示鞘膜征18例(58.1%)，鞘膜樣結構在動脈期無強化或輕度強化，在門靜脈期或延遲期出現延遲強化，其中8例PET/CT掃描亦發現鞘膜征，10例未發現鞘膜征(圖2)。精確概率法結果提示CECT對于病變胰腺周圍鞘膜的顯示優于PET/CT，差異有統計學意義(P<0.05)。

圖1 AIP患者CECT及斜冠面PCT/CT顯像圖。CECT動脈期(1A)、胰腺實質期(1B)、延遲期(1C)示胰頭部局限性腫大，胰腺實質漸進性延遲強化。PET/CT的CT(1D)、PET(1E)、融合圖(1F)示胰頭部局限性腫大，胰腺FDG攝取彌漫性不均勻增高

圖2 AIP患者CECT和PCT/CT顯像圖。CECT動脈期(2A)、實質期(2B)示胰腺腫脹呈不均勻雪花狀強化及胰周線條樣低密度影-鞘膜征，均表現為延遲強化(箭頭)；PET/CT中的CT圖(2C)示胰腺彌漫性腫大，未顯示胰周鞘膜征；PET/CT融合圖(2D)示前列腺類“八”字形FDG攝取增高灶(箭頭)；全身PET投影圖(2E)示雙側頜下腺、縱隔及雙側肺門炎性淋巴結FDG攝取增高，左下肺炎癥伴FDG攝取增高，胰腺呈彌漫性代謝增高(箭頭)

三、主胰管受累顯示能力比較

PET/CT有9例(29.0%)顯示主胰管受累；CECT有12例(38.7%)顯示主胰管受累，其中PET/CT掃描發現8例。在顯示主胰管受累方面，CECT顯示率高于PET/CT，但差異無統計學意義。

四、膽管受累顯示能力比較

PET/CT與CECT分別有15例(48.4%)、17例(54.8%)顯示肝內外膽管受累，其中PET/CT有2例顯示膽管壁增厚伴代謝異常增高，CECT有1例顯示膽管壁增厚伴延遲強化(圖3)。在顯示膽管受累方面，CECT顯示率高于PET/CT，但差異無統計學意義。

五、胰周及腹膜后淋巴結受累顯示能力比較

PET/CT與CECT分別有18例(58.1%)、25例(80.6%)顯示胰周及腹膜后淋巴結或伴代謝增高。在顯示腹部淋巴結方面，CECT顯示率高于18F-FDG PET/CT，但差異無統計學意義。

六、其他胰外器官病變顯示能力比較

29例全身掃描的AIP中，PET/CT有26例(89.7%)發現了非上腹部胰外器官受累，包括21例次(67.7%)縱隔及肺門淋巴結代謝增高；13例次(41.9%)肺部間質性炎癥或結節；10例次(32.3%)頸部或頜下淋巴結腫大伴代謝增高；9例次(29.0%)唾液腺改變；3例次(9.7%)十二指腸乳頭增大伴代謝增高；2例次(6.5%)雙腎多發結節伴代謝增高；2例次(6.5%)腹膜后纖維化；2例次(6.5%)潰瘍性結腸炎；1例次(3.2%)甲狀腺改變。28例男性患者中16例(57.1%)發現前列腺類“八”字形代謝異常增高灶。CECT局部掃描未能顯示上述非上腹部胰腺外器官受累情況。

討 論

AIP根據臨床病理特征的不同分為[2,7]Ⅰ型淋巴漿細胞硬化性胰腺炎(lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis, LPSP)和Ⅱ型導管中心型胰腺炎(idiopathic duct-centric chronic pancreatitis, IDCP)。亞洲的 AIP患者幾乎均為LPSP。其組織學特征為致密淋巴漿細胞浸潤胰管周圍及胰腺組織，胰腺小葉萎縮，部分區域甚至消失；纖維組織增生，可呈席紋狀纖維化；病變累及胰腺、胰周靜脈及門靜脈時可引起閉塞性靜脈炎；免疫組化可見IgG4陽性漿細胞；常伴有胰腺外器官受累，胰腺外器官病變的病理改變與胰腺病變一致。影像學表現反映了上述病理特征，主要包括主胰管不規則狹窄；胰腺彌漫或局限性腫大，FDG代謝增高；增強后輕度延遲強化；病變鞘膜樣結構；病變處膽管狹窄伴遠端擴張；胰周及腹膜后炎性淋巴結；胰腺外器官受累等。但不同的成像設備對其病變特征的顯示可能存在差異。本研究是首次對AIP的PET/CT與CECT兩種顯像進行較為系統的對照研究。

圖3 AIP患者CECT及PET/CT顯像圖。PET/CT的CT(3A)、PET(3B)及融合圖(3C)示擴張的膽管FDG攝取增高(箭頭)；CECT的動脈期(3D)、實質期(3E)、延遲期(3F)示肝門部膽管擴張，管壁增厚伴延遲強化(箭頭)

18F-FDG并非腫瘤特異性示蹤劑，在炎性病變活動期及肉芽腫形成期都可以顯著攝取FDG[8]。CECT通過注入增強對比劑可以很好地反映病變的血供情況，AIP的典型表現為早期輕度或雪花狀強化，延遲后漸進性強化。

多項研究[9-12]表明，AIP多數表現為長條形彌漫型病變，少數表現為局灶性或多灶型。本研究結果顯示，PET/CT較CECT顯示的病變范圍更大，從而更多地顯示為長條形彌漫型病變。其原因一方面由于18F-FDG PET/CT對活動性炎癥具有較高敏感性，可更準確顯示胰腺實質受累的范圍；另一方面當全胰腺受累時，CECT缺乏正常胰腺實質的密度對比，此時閱片者常會根據胰管的改變來判斷病變的部位及范圍。當AIP的胰管表現為節段性的狹窄伴輕度擴張時，閱片者常會據此判斷胰管節段性狹窄段為局限性病變。AIP的胰腺病變在PET/CT上比CECT更多地表現為彌漫型代謝增高，有助于與胰腺癌的鑒別，后者通常表現為局限型高代謝病灶。然而即使是局限型的AIP在CECT仍表現為特征性的延遲強化[13-15]，與胰腺癌的乏血供不同，從而有利于局限性病灶的鑒別診斷。

AIP病變區胰腺周圍脂肪組織因淋巴漿細胞浸潤及纖維化而形成鞘膜樣改變，對診斷AIP有較高的特異性，有助于AIP的診斷。本研究結果顯示，CECT對于病變胰腺周圍鞘膜的顯示率明顯高于PET/CT。其主要原因為PET/CT中的CT平掃為不屏氣的低劑量掃描，空間和密度分辨率較低；而CECT為屏氣狀態下的較高劑量掃描，同時通過對比劑增強使其圖像具有更高的密度分辨率，可以更清晰地顯示鞘膜結構。盡管有少數病例的鞘膜可以表現為FDG高代謝從而幫助發現鞘膜征像，但是這種情況發生率較低，而且此時的鞘膜征的平掃CT表現也較為明顯，因此常規較低劑量PET/CT對于鞘膜的顯示效果不如CECT。由于同樣的原因PET/CT對于胰管、膽管改變的顯示率也略低于CECT，但PET/CT可以更清晰地顯示非胰腺段膽管的病變表現為高代謝。

盡管很多研究顯示PET/CT有助于惡性腫瘤的淋巴結分期[16]，但對于AIP并發的炎性淋巴結檢測，由于這些淋巴結本身代謝不高，同時體積較小，檢測率并不高。而憑借較高的分辨率和血管強化，CECT可以清晰顯示腹腔及腹膜后組織解剖結構，更好地顯示胰周及腹膜后淋巴結。本研究結果發現CECT對胰周及腹膜后淋巴結的顯示較PET/CT具有一定的優勢。

此外本研究中PET/CT和CECT均發現2例AIP患者合并腎臟的受累，但由于PET/CT的CT平掃圖像中病變與正常腎臟的密度差異較小及腎臟本底FDG代謝水平較高，病灶的顯示清晰度較差。而CECT的腎臟病變具有與胰腺病變類似的延遲強化方式，同時由于正常腎組織強化顯著而病變表現為相對低密度，故可以更清晰地顯示腎臟病變[17]。

AIP為全身性系統性疾病，常伴隨胰腺外器官受累。由于CECT常規為上腹局部掃描，掃描范圍相對較小，故不能發現更多的胰腺外器官病變，而PET/CT多為全身掃描，在發現胰外器官受累方面更有優勢。本研究29例行PET/CT全身掃描的AIP中26例發現上腹部以外的器官受累，包括唾液腺、縱隔淋巴結、肺、甲狀腺及腹膜后纖維化、潰瘍性結腸炎等。尤其是男性患者伴有前列腺類“八”字形代謝異常增高灶的特征性表現更有助于AIP的診斷。

綜上所述，在顯示AIP胰腺腫大的同時，CECT的延遲強化和PET/CT的彌漫性高代謝是其在兩種顯像設備上的典型表現。兩種成像方法的差異主要體現在PET/CT比CECT顯示胰腺病變的范圍更大，部分在CECT上表現為局限型的AIP可在PET/CT上表現為彌漫型，同時PET/CT可更多地顯示上腹部以外的器官受累；而CECT對于鞘膜征、胰膽管改變及腹部淋巴結的顯示具有更高的敏感度。二者各有優勢，在臨床工作中合理地選擇及聯合應用有助于AIP的準確診斷及全身評估。

[1] Finkelberg DL, Sahani D, Deshpande V, et al. Autoimmune pancreatitis[J]. N Engl J Med, 2006, 355(25): 2670-2676.

[2] Shimosegawa T, Chari ST, Frulloni L, et al. International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis: guidelines of the International Association of Pancreatology[J]. Pancreas, 2011, 40(3): 352-358.

[3] 張建, 程超, 汪建華,等. 自身免疫性胰腺炎的18F-FDG PET-CT全身影像分析[J]. 醫學影像學雜志, 2012,22(7): 1150-1153.

[4] Santhosh S, Bhattacharya A, Harisankar CN, et al. Role of 18F-FDG PET/CT in the management of a case of autoimmune pancreatitis with extrapancreatic manifestations[J]. Clin Nucl Med, 2013,38(11): 423-425.

[5] Zhang J, Shao C, Wang J, et al. Autoimmune pancreatitis: whole-body 18F-FDG PET/CT findings[J]. Abdom Imaging, 2013,38(3):543-549.

[6] Lee LK, Sahani DV. Autoimmune pancreatitis in the context of IgG4-related disease: review of imaging findings[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(41): 15177-15189.

[7] 《中華胰腺病雜志》編委會. 我國自身免疫性胰腺炎共識意見(草案 2012,上海)[J]. 中華胰腺病雜志, 2012, 12(6): 410-418.

[8] 馮菲, 余仲飛, 張建, 等. 肺吸蟲病18F-FDG PET-CT顯像1例并文獻復習[J]. 臨床肺科雜志, 2013,18(3):449-451.

[9] Kamisawa T, Takum K, Anjiki H, et al. FDG-PET/CT findings of autoimmune pancreatitis[J]. Hepatogastroenterology, 2010, 57(99-100): 447-450.

[10] 張建, 余仲飛, 胡勝平, 等. 18 F-FDG PET/CT在自身免疫性胰腺炎診斷及全身評價中的應用[J]. 中華胰腺病雜志, 2014,14(4):247-251.

[11] Crosara S, D′Onofriof M, De Robertis R, et al. Autoimmune pancreatitis: Multimodality non-invasive imaging diagnosis[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(45): 16881-16890.

[12] Nanni C, Romagnoli R, Rambaldi I, et al. FDG PET/CT in autoimmune pancreatitis[J]. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2014, 41(6): 1264-1265.

[13] Chang WI, Kim BJ, Lee JK, et al. The clinical and radiological characteristics of focal mass-forming autoimmune pancreatitis: comparison with chronic pancreatitis and pancreatic cancer[J]. Pancreas, 2009, 38(4): 401-408.

[14] Sun GF, Zuo CJ, Shao CW, et al. Focal autoimmune pancreatitis: radiological characteristics help to distinguish from pancreatic cancer[J]. World J Gastroenterol, 2013,19(23):3634-3641.

[15] Furuhashi N, Suzuki K, Sakurai Y, et al. Differentiation of focal-type autoimmune pancreatitis from pancreatic carcinoma: assessment by multiphase contrast-enhanced CT[J]. Eur Radiol, 2015,25(5):1366-1374 .

[16] 吳儀儀, 張建, 左長京,等. PET/CT與增強CT對肺癌淋巴結診斷及分期的比較[J]. 臨床肺科雜志, 2014, (10): 1846-1848.

[17] Zaheer A, Singh VK, Akshintala VS, et al. Differentiating autoimmune pancreatitis from pancreatic adenocarcinoma using dual-phase computed tomography[J]. J Comput Assist Tomogr, 2014, 38(1): 146-152.

(本文編輯：呂芳萍)

Imaging characteristics of autoimmune pancreatitis:18F-FDG PET/CT versus contrast enhanced CT

LiuLi,ZhangJian,JiaGuorong,YuZhongfei,WuYiyi,YangJian,WangJianhua,WangYutao,GaoMingjun,CuiBin,ZuoChangjing.DepartmentofNuclearMedicineAffiliatedHospital,XuzhouMedicalCollege,Xuzhou221006,China

Correspondingauthor:ZhangJian,Email:abiaoxp@163.com;ZuoChangjing,Email:changjing.zuo@qq.com

Objective To compare18F-FDG PET/CT and contrast enhanced CT (CECT) for demonstrating imaging characteristics of autoimmune pancreatitis (AIP). Methods Both18F-FDG PET/CT and CECT imaging were collected on 31 AIP patients who were histopathologically proved or clinically proved by following up. The frequencies of demonstration of the main imaging features were compared between18F-FDG PET/CT and CECT by using the Fisher exact test. Results Of the 31 cases, diffuse irregular narrowing or segmental stricture accompanied with distal dilation of main pancreatic duct were shown in 9 cases of PET/CT and 12 cases of CECT, intraheptic and extrahepatic bile duct changes (PET/CTvsCECT: 15vs17), peripancreatic or retroperitoneal lymph nodes involvement (PET/CTvsCECT: 18vs25) were more frequently detected on CECT than on PET/CT, but there was no statistically significant difference (P>0.05). Capsule like rim (CECTvsPET/CT: 18vs9) were more frequently seen on CECT than on PET/CT with statistically significant difference (P=0.01). PET/CT could also detect extrapancreatic lesions in other areas besides epigastric zone, but CECT could not. Twenty eight cases had high FDG uptaking in PET/CT, while delayed enhancement was observed in 28 cases. Focal shape of pancreatic enlargement (CECTvsPET/CT: 16vs9) were more frequently detected on CECT than on PET/CT without statistically significant difference (P>0.05). Of the 20 cases demonstrating diffuse FDG uptaking, 8 cases (40.0%) represented as localized shape on CECT. Of the 16 cases demonstrating localized shape on CECT, 8 cases (50.0%) represented as diffuse type on PET/CT. Conclusions Both18F-FDG PET/CT and CECT have their own advantages for demonstrating imaging characteristics of AIP, rational selection and combination may help to accurately diagnose AIP and assess systemic condition in clinical work.

Pancreatitis; Autoirnmune diseases; Positron emission tomography; Tomography, X-ray computed

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.06.005

國家自然基金(81170435，81471714)；中國博士后基金(20100480545)；上海市科委基金(10410708800)；上海領軍人才隊伍建設專項資金(2011-036)

221006 江蘇徐州，徐州醫學院附屬醫院核醫學科(劉莉)，放射科(吳儀儀)；第二軍醫大學長海醫院核醫學科(張建、賈國榮、楊劍、高明軍、崔斌、左長京)；解放軍411醫院PET/CT中心(余仲飛)；寧波大學醫學院附屬醫院影像科(汪建華、王玉濤)

張建，Email:abiaoxp@163.com；左長京，Email:changjing.zuo@qq.com

2014-02-05)