兒童閉塞性細支氣管炎的CT診斷價值

熊文明

（廣西桂林市婦女兒童醫院放射科，桂林 541001）

閉塞性細支氣管炎（bonchiolltis obliteran,BO）是一種由氣道上皮損傷后再生和瘢痕形成后所產生的進行性呼吸困難及氣流受阻為表現的肺細支氣管閉塞性疾病，其發生原因多種多樣［1-3］，最常見的原因為繼發于下呼吸道感染。既往BO的診斷多采用的是支氣管造影和肺活檢等有創檢查方法，但其對患兒損傷較大，容易導致假陰性［1，2］，近年來，高分辨CT為臨床診斷BO提供了重要的診斷依據，目前關于兒童BO患者CT表現的報道仍較少［3-5］。 本文收集2008年1月至2012年12月間我院11例臨床確診的BO患兒資料，探討其CT特征，旨在提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例患兒均符合臨床診斷BO的標準［1-3］，男8例，女3例，年齡10個月-9歲，中位年齡2.5歲。病程在3-10個月，平均為3.5月。11例患兒均行X線胸片，肺部CT及肺功能等檢查。3例行電子纖維支氣管鏡檢查。

1.2 檢查方法

11例均行CT平掃檢查，掃描范圍為肺尖至肺底，層厚5mm，層間距5mm，興趣區加掃2mm薄層，矩陣為515×512，管電壓120kV，管電流80-120mAs。 5歲以下及不合作患兒均掃描前30min口服10%水合氯醛5-10mg／kg鎮靜。CT圖像由兩位經驗豐富的影像學醫師共同對圖像進行分析，意見不一致時相互協商。

2 結果

2.1 臨床表現

11例均繼發于感染，其中6例為腺病毒感染后，3例為麻疹病毒感染后，2例為不明原因肺部感染后發生?；純号R床上均表現為不同程度的持續咳嗽、氣促、喘息，運動耐受性減低，病情遷延不愈，病程在3-10個月，平均為3.5月。11例肺部聽診均可聞及喘鳴音，7例可聞及濕啰音，2例有明顯氣促、發紺等呼吸衰竭的表現。4例患兒血常規檢查示白細胞計數增高。3例行纖維支氣管鏡檢查，均提示支氣管內膜炎。肺功能檢查結果為混合性阻塞性通氣功能障礙6例，小氣道阻塞性通氣障礙5例。

2.2 X線表現

胸部X線片未見明確異常5例；肺透光度增高3例；肺紋理增多、增粗6例；肺部見實變影5例，表現為大片狀高密度影。

2.3 CT表現

細支氣管輕度呈柱狀擴張4例，均伴有輕度-中度的支氣管管壁增厚（圖1），單側3例，雙側1例。支氣管黏液栓1例，表現為擴張的支氣管腔內被分泌物填塞，呈柱狀高密度影。馬賽克灌注征9例，主要表現為肺密度增高區與減低區夾雜相間，呈不規則的補丁狀或地圖狀，二者分界清楚（圖1，2），其中雙肺彌漫性改變6例，左肺1例，右肺2例。病灶內血管細少，表現為在肺實質密度減低區域內的血管影與鄰近肺實質內的血管相比管徑變細，數量減少。肺實變5例，表現為密度增高影，其中雙側3例，單側2例。

圖1

3 討論

BO是由氣道上皮損傷后再生和瘢痕形成從而導致直徑小于3mm以下的細支氣管或肺泡管的部分或完全狹窄或閉塞［1］。病理上主要分為狹窄性細支氣管炎和增殖性細支氣管炎。包括大氣道的支氣管擴張，小氣道炎性細胞、肉芽組織和（或）纖維組織阻塞和閉塞，細支氣管旁的炎癥和肺不張等［1-3］。BO病因目前仍不明了，其發生原因可能與感染、異體骨髓移植、自身免疫性疾病、吸入有毒氣體和藥物不良反應等多種因素有關。其中呼吸道感染是兒童BO最常見的原因，常發生于病毒和肺炎支原體感染后［1］。本組11例中，均繼發于呼吸道感染后，其中6例為腺病毒感染后，3例為麻疹病毒感染后。

圖2

兒童BO好發于男性嬰幼兒［1，2］。其臨床病情輕重不一，與支氣管肺損傷的程度和疾病的病程有關。典型臨床表現為既往健康的兒童在急性感染或肺損傷后持續出現慢性咳嗽、喘息、呼吸困難、運動耐受性差，常遷延不愈，嚴重者可有呼吸增快、三凹征、呼吸衰竭，體征方面主要表現為喘鳴音和濕啰音［1］。本組11例中，8例為男孩，中位年齡2.5歲。11例均表現為持續咳喘，病情反復，肺部聽診均可聞及喘鳴音，與文獻報道基本一致。因此，臨床上當男性嬰幼兒在出現上呼吸到感染后出現反復發作的喘息及呼吸困難，聽診可見哮鳴音時，需要想到BO的可能，確診有待進一步檢查。

肺組織活檢是診斷BO的金標準，但其為創傷性檢查，常產生嚴重的后果，因此，臨床上缺乏可操作性，此外，肺組織活檢敏感度低，常導致假陰性［1］。目前，BO的診斷主要依賴于臨床表現、肺功能檢查及高分辨率CT檢查。文獻報道其臨床診斷標準為①急性感染或急性肺損傷后6周以上的反復或持續氣促，喘息或咳嗽、喘鳴，對支氣管擴張劑無反應；②臨床表現與胸部X線片輕重程度不符；③肺CT顯示馬賽克灌注，空氣滯留征，支氣管壁增厚，支氣管擴張，肺不張；④肺功能示阻塞性通氣功能障礙；⑤排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纖毛運動功能障礙、囊性纖維化、異物吸入、先天發育異常、結核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等［1-5］。本組患兒均符合上述診斷標準，臨床上均診斷為BO。

隨著CT尤其是高分辨CT在兒童呼吸道病癥診斷中的逐漸應用，CT在兒童BO的早期診斷方面發揮著越來越重要的作用［4，5］。BO的CT表現具有一定的特征性，包括直接及間接征象。其直接征象為外周細支氣管壁增厚，細支氣管擴張伴分泌物滯留，表現為小葉中心性支氣管結節影，本組細支氣管輕度呈柱狀擴張4例，1例合并支氣管黏液栓1例。間接征象為馬賽克灌注征，空氣潴留征，肺實變，肺膨脹不全等，以雙下肺和胸膜下分布為主。其中馬賽克灌注為最常見、最重要的診斷依據之一，其CT表現為肺密度增高區與減低區夾雜相間，呈不規則的補丁狀或地圖狀，邊界通常清楚，其發生原因主要是由于細支氣管或肺血管病變所導致相鄰肺組織在血液灌注上的差異所致［4］。但其診斷BO并無特異性，在其它原因導致的細支氣管狹窄上也可發生。本組馬賽克灌注征9例，發生率高，能反映小氣道的阻塞［5］，但其診斷缺乏特異性，亦常見于其它小氣道狹窄或阻塞性病變。肺組織病變和肺不張、支氣管腔內黏液栓、黏稠分泌物形成的分支影或邊界不清的小葉中央結節影表現無特異性［5］，均提示合并感染。本組5例見實變影。

總之，兒童閉塞性細支氣管炎臨床上相對較少見，既往健康的兒童在急性嚴重的肺部感染后出現持續慢性咳嗽、喘息，應行胸部CT檢查，有助于早期診斷BO并及時對其治療，對患兒早期及時治療、判斷預后等方面有著重要的意義。

［1］Lino CA,Batista AK,Soares MA,et al.Bronchiolitis obliterans:clinical and radiological profile of children followed-up in a reference outpatient clinic［J］.Rev Paul Pediatr,2013,31(1):10-16.

［2］趙德育，秦厚兵.兒童閉塞性細支氣管炎的研究現狀［J］.中華兒科雜志，2011，49（10）：727-729.

［3］Moonnumakal SP,Fan LL.Bronchiolitis obliterans in children ［J］.Curr Opin Pediatr,2008,20(3):272-278.

［4］彭云，馬大慶，孫國強等.兒童閉塞性毛細支氣管炎影像學表現［J］.中華放射學雜志，2006，40（7）：752-755.

［5］周俊霖，丁山，朱曉華等.兒童閉塞性細支氣管炎臨床表現與高分辨率CT特點［J］.實用放射學雜志，2012，28（2）：264-267.