三聯療法治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察※

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三聯療法治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察※

左松波金素敏成麗嵐1呂俊勇2王志平

(河北省直屬機關第二門診部外科，河北石家莊050051)

【關鍵詞】椎間盤移位；腰椎；骨牽引復位法；中藥療法；辨證論治

※項目來源：河北省中醫(yī)藥管理局2013年度中醫(yī)藥類科研計劃課題(編號：2013183)

1河北省直屬機關第二門診部內科，河北石家莊050051

2河北省直屬機關第二門診部理療科，河北石家莊050051

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床常見的腰腿痛病因之一。保守治療患者易于接受，而且大部分患者能夠治愈或病情好轉。但治療時間較長、顯效慢、花費高。為選擇安全、高效、經濟的治療方法，2012-01—2013-12，我們在辨證基礎上采用中藥內服+骶管沖擊療法+三維正脊牽引治療腰椎間盤突出癥46例，并與骶管沖擊療法+三維正脊牽引治療46例對照觀察，結果如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標準西醫(yī)診斷依據《腰椎間盤突出癥》[1]中的標準確診。中醫(yī)診斷依據《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]，辨證為血瘀證、寒濕證、濕熱證、肝腎虧虛證4型。

1.1.2排除標準排除脊柱畸形、側彎或合并有腰椎滑脫、腰椎壓縮性骨質者；患有嚴重肝腎功能不全、心腦血管疾病、血液病或其他全身性器質性疾病者；合并骨質疏松者；對激素類藥物有使用禁忌者；妊娠期及哺乳期婦女；年齡>65歲，<20歲。

1.2一般資料全部92例均為本門診部中醫(yī)康復科門診患者，隨機分為2組。治療組46例，男26例，女20例；年齡21~56歲，平均(36.5±9.5)歲；病程7 d~8年，平均(3.5±1.6) 年；腰腿疼痛位于左側20例，右側18例，雙側8例；其中第3~4腰椎間盤突出者8例，第4~5腰椎間盤突出者10例，第5腰椎~第1骶椎間盤突出者12例，第4~5腰椎、第5腰椎~第1骶椎間盤突出者16例。對照組46例，男23例，女23例；年齡23~61歲，平均(37.4±10.5)歲；病程10 d~7年，平均(3.2±2.1)年；腰腿疼痛位于左側21例，右側16例， 雙側9例；其中第3~4腰椎間盤突出者7例，第4~5腰椎間盤突出者9例，第5腰椎~第1骶椎間盤突出者15例，第4~5腰椎、第5腰椎~第1骶椎間盤突出者15例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1對照組采用骶管沖擊療法+三維正脊牽引。疼痛較重者予雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊(德國慕尼黑有限公司,進口藥品注冊證號H20100590)75 mg，每日1次口服。

1.3.1.1三維正脊牽引采用三維正脊牽引床(濟南舜天醫(yī)療設備有限公司，ST-5型三維快速牽引床)，患者取俯臥位胸廓骨盆固定法，根據患者身高、性別、年齡設定牽引距離，根據突出節(jié)段、位置設定旋轉角度，使患者在快速牽引狀態(tài)下向患側旋轉。牽引完畢后絕對臥床6 h，相對臥床72 h。每周1次，最多可治療3次。

1.3.1.2骶管沖擊療法藥物配伍：曲安奈德注射液(昆明積大制藥股份有限公司，國藥準字H53021604)10 mg，2%鹽酸利多卡因注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12021000)5 mL、維生素B1注射液(天津金耀集團湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H42020026)100 mg，維生素B12注射液(天津金耀氨基酸有限公司，國藥準字H12020387)0.5 mg。以上藥物混合，0.9%氯化鈉注射液稀釋至50 mL。行骶管穿刺，用50 mL注射器將藥液在短時間內注入骶管。推注時患者可感覺腰骶部或患肢痠脹感(部分可無此感覺)。注意觀察患者頭暈、血壓波動等不良反應，及時對癥處理。每周1次，3次為1個療程。治療1個療程。

1.3.2治療組在對照組治療基礎上加中藥辨證口服治療。

1.3.2.1血瘀證治宜通絡化瘀。處方：當歸15 g，川芎15 g，丹參10 g，枳殼10 g，乳香10 g，沒藥10 g，三七10 g，酒大黃12 g，川牛膝6 g，雞血藤30 g。

1.3.2.2寒濕證治宜散寒除濕。處方：干姜10 g，肉桂10 g，蒼術10 g，茯苓、白術各12 g,制附子、甘草、白芍藥、川牛膝各6 g,細辛3 g。

1.3.2.3濕熱證治宜清熱除濕。處方：蒼術12 g，黃柏10 g，川牛膝15 g，茯苓15 g，薏苡仁20 g，獨活12 g，柴胡12 g，川芎12 g。

1.3.2.4肝腎虧虛型治宜補益肝腎。處方：威靈仙30 g，補骨脂10 g，杜仲10 g，當歸15 g，川芎15 g，川牛膝10 g，獨活(先煎)20 g，桃仁10 g，白芍藥30 g，制川烏頭6 g，制草烏頭6 g，甘草6 g。

以上方藥均每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。7 d為1個療程，連續(xù)服用3個療程。

1.4觀察指標采用日本骨科學會下腰痛疾患療效評定標準(JOA評分)[3]評價2組患者治療前后腰椎功能改善情況。各項功能均正常為29分，各項功能均喪失為0分，分數越低表明功能障礙越明顯。

1.5療效標準治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70 °以上，能恢復原工作；好轉：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善；未愈：癥狀、體征無改善[2]。

2結果

2.12組臨床療效比較治療組46例，治愈37例，好轉5例，未愈4例，治愈率80.43%，總有效率91.30%；對照組46例，治愈32例，好轉7例，未愈7例，治愈率69.57%，總有效率84.78%。2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

2.22組治療前后JOA評分比較見表1。

表1　2組治療前后JOA評分比較　分，

與本組治療前比較，*P<0.01；與對照組比較,△P<0.05

由表1可見，2組治療后JOA評分均較本組治療前提高(P<0.01)，且治療組高于對照組(P<0.05)，治療前后差值與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3治療組不同證型治療前后JOA評分比較見表2。

表2　治療組不同證型治療前后JOA評分比較　分，±s

與本證型治療前比較，*P<0.01

由表2可見，治療后治療組各證型JOA評分均較本證型治療前明顯提高，比較差異均有統計學意義(P<0.01)。

3討論

LDH發(fā)病多見于青壯年，其中體力勞動者多于非體力勞動者，說明其發(fā)病與環(huán)境因素和工作性質有密切的相關性。現代醫(yī)學研究認為，腰椎間盤突出癥致腰腿痛的機制主要是腰部勞損或外傷因素，使椎間盤髓核向后突出，產生機械壓迫、微循環(huán)障礙、炎癥刺激和免疫反應等病理變化，致使硬膜囊、硬膜外腔及脊神經膜產生炎性反應、增生及粘連等，由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到突出物刺激，經竇椎神經而產生下腰痛。因此，在治療LDH時，一方面應盡快消除神經根周圍的炎性充血，防止發(fā)生神經根炎性粘連。另一方面，應盡最大可能地回納椎間盤組織或改變受壓神經根與突出物間的位置關系，減輕壓迫。三維正脊牽引時，首先有利于解除腰背部肌肉的痙攣，尤其在外傷頓挫等造成的急性期，有利于突出髓核組織還納；縱向瞬間快速牽引能使病變椎間隙突然增寬，產生負壓作用，可向內吸引突出髓核，同時突然拉緊的后縱韌帶的彈力可擠壓突出組織向椎間隙回納[4]，從而改善突出髓核組織與神經根、脊髓、血管的毗鄰關系，解除或減輕了對神經根的壓迫[5]；旋轉復位可糾正腰椎部分椎間關節(jié)小關節(jié)移位及關節(jié)囊的卡壓嵌頓，病程長者可松解突出物與周圍組織的粘連，改善下腰痛等癥狀。

骶管沖擊療法[5]，骶管快速給藥后，能迅速使藥液沖擊到病灶部位，大量藥液可產生液壓剝離作用，松解受壓神經根與突出物之間的粘連，其作用比口服給藥迅速，直達病灶，在短時間內即可見效。其中低劑量的曲安奈德有抑制炎癥滲出、抑制免疫作用，能減輕神經根的充血、水腫，減輕炎性反應，且劑量低，釋放緩慢，作用時間可持續(xù)15 d以上，副作用小。維生素B12、維生素B1可營養(yǎng)、加快對自主神經的修復。大多數患者在治療后感覺腰部及下肢輕松，原有的痠麻脹困及疼痛減弱或消失，能有效緩解患者緊張情緒，提高治療的依從性。

中醫(yī)學認為，LDH屬于腰腿痛、痹證等范疇，病因病機為素體陽虛導致肝腎虧虛，或防御不慎，風、寒、濕邪入侵機體，引起氣滯血瘀、經絡受阻不通，或外傷導致經絡損傷。根據病機不同，大致分為虛實兩類，實者分為血瘀證、寒濕證、濕熱證，虛者為肝腎虧虛證。其中血瘀證主因外邪阻滯經絡或外傷導致經絡受損，而使氣滯血瘀，氣血運行不暢，不通則痛。治以活血化瘀、行氣止痛為法。藥以當歸、川芎活血養(yǎng)血；乳香、沒藥調氣活血，化瘀止痛；丹參、三七活血祛瘀止痛；牛膝、酒大黃、雞血藤活血行血，舒筋活絡；枳殼理氣破氣。寒濕證多因風寒濕閉阻，阻滯氣血，筋脈不利所致。治以祛風散寒、除濕止痹、通絡止痛為法。藥以肉桂、干姜、細辛祛風濕,溫通血脈，散寒止痛；茯苓利水除濕；白芍藥緩急止痛；制附子、蒼術、白術溫陽健脾燥濕；川牛膝補腎活血通絡；甘草調和諸藥。濕熱證多因濕邪客于肌肉、經絡，郁而化熱，氣血經絡閉阻不通所致。治以清熱利濕、宣痹通絡為法。藥以黃柏清濕熱；薏苡仁、茯苓健脾益氣利濕；柴胡理氣，助清濕熱；蒼術健脾燥濕；獨活祛風濕止痛；川芎、川牛膝行血通絡。肝腎虧虛證多因素體稟賦不足或年老體弱，致肝腎不足，氣血虧虛，從而致氣血運行不暢，瘀滯不通，不通則痛，為本虛標實之證。治以補益肝腎、益氣養(yǎng)血、活血止痛為法。藥以補骨脂、杜仲、川牛膝補肝腎，強督填精，強壯筋骨；當歸、川芎、桃仁、白芍藥益氣養(yǎng)血，活血化瘀；制川烏頭、制草烏頭散寒止痛；獨活、威靈仙祛風濕止痛；甘草調和諸藥。諸藥合用，標本兼治，共奏益肝腎、強筋骨、補氣血、祛風除濕、通經活絡之功。現代藥理研究也為中醫(yī)藥治療LDH提供了可靠依據，如當歸、獨活、牛膝、桃仁具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解痙等作用[6-10]；制川烏頭、制草烏頭可抑制和減少炎性介質的產生，調節(jié)免疫反應，消腫止痛，在綜合治療中能消除神經根水腫及局部炎癥，改善局部血液供應，促進炎癥介質吸收及炎癥反應消退[11-12]。

本研究結果顯示，依據不同辨證分型，采取相應的治法及方藥口服治療LDH，能夠有效針對病因病機，調節(jié)機體功能，對LDH的發(fā)病機制進行了糾正；結合三維正脊牽引及骶管沖擊療法，能夠迅速有效消除炎癥，松解粘連，降低椎間盤內壓力，消除肌肉痙攣，減輕神經根水腫，從而改善腰痛及坐骨神經痛，療效確切，操作簡單，可有效避免手術治療的風險，維持脊柱正常生理結構及穩(wěn)定性，值得臨床推廣。

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(本文編輯：曹志娟)

(收稿日期：2014-10-08)

作者簡介：左松波(1972—)，男，副主任醫(yī)師，學士。從事外科臨床診療工作。

【中圖分類號】R681.533.05；R241.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)12-1796-03

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.010