外科實驗教學中器械法方結縫合的教學體會

劉持旺　菏澤家政職業學院外科教研室，山東省單縣　274300

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外科實驗教學中器械法方結縫合的教學體會

劉持旺菏澤家政職業學院外科教研室，山東省單縣274300

摘要方結法縫合是外科實驗教學中最基本的實驗課內容之一，它包括手術器械的使用、進針方法、打結技巧、拆線要求等步驟，是醫學專業在校生進入臨床實習前必須掌握的一項操作技能，應得到醫學院校臨床教學的關注和重視。

關鍵詞外科學實驗教學打結縫合 R615

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)15-2113-03

方結是外科最基本的手術結[1]，方結法縫合是外科實驗教學中最基本的一項操作技術，是醫學院校在校生必須掌握的一門基本操作技能，雖然臨床上對不同部位、不同組織往往有不同的縫合要求，且在手術臺上不同的操作者也往往展現出不同的打結縫合技巧，但它們都是以方結為基礎的，許多縫合技術也是方結縫合的演變或升華。如何打好方結，既能體現臨床教師的授課藝術[2]，又能激發學生的學習興趣[3、4],本文就外科實驗教學中使用手術器械進行方結縫合的教學體會介紹如下。

1教學對象

選取我院2010—2013級臨床助產專業在校生為教學對象(均為女生)，學制5年，年齡18～24歲，平均年齡(22.6±0.8)歲。外科實驗課程安排在第8學期，該時期學生已完成相關基礎醫學知識的學習，部分臨床課程及外科教學有關圍手術期理論課程內容都已結束，此時的學生已經具有一定的實踐操作技能，并對臨床實驗教學具有較濃厚的興趣。

2教學方法

2.1課前準備將實訓室的操作臺設置為條形桌(一般為0.8m×5m)，并列6排，將每班學生分6個組，兩兩對面入座，互為助手角色，出于安全考慮與便于實驗課老師現場巡回操作指導，要求同排學生間距≥0.5m，操作臺間距≥1m。器械配置：持針器、止血鉗、手術鑷、手術剪、縫針、縫線等常規用品。縫合用品：豬蹄或帶皮豬肉(縫合切口已經備好)。

2．2手術器械的正確使用方法(1) 持針鉗、止血鉗、手術剪：對在校生來說，主要練習把抓式(掌握法)，將拇指和無名指分別扣入器械柄的兩環，中指放在無名指的器械柄處，示指壓在軸節位置起穩定和導向作用。持針鉗、止血鉗的開啟：右手法，將拇指和無名指扣入器械柄的兩環，無名指、中指、示指并排固定、下壓器械柄，拇指外推器械柄；左手法，拇指和無名指扣入器械柄環，無名指、中指、示指并排固定，外推器械柄，拇指下壓器械柄。無論右手還是左手，初學者一定要練習四指握持手術器械，其優點是握持牢固有力、操作準確，但調查發現，受傳統生活習慣的影響，多數同學不習慣上述做法，此時，帶教老師應給予耐心示教、解釋，及時糾正部分學生的不正確做法，以培養其良好的操作習慣。上述器械的傳遞：術者拇指輕輕外展、掌心向上，其余四指并攏伸直，傳遞者握器械前端，用柄環端輕敲術者手掌，傳遞到術者手中。(2)手術鑷：正確的持鑷姿勢是拇指對示指、中指、無名指，將上述四指指腹放置于手術鑷中部的橫紋處，該方法持鑷安全、穩定，易控制夾持力度。

2.3方結縫合的操作要領(1)1/3原則：①持針器夾持縫針的中后1/3處，若夾持縫針偏前容易導致縫合過淺，并使操作范圍受限，若夾持縫針偏后容易削弱縫合力量，容易折彎縫針；②縫針放置于持針器的中外1/3處，縫針偏前往往削弱夾持力量，縫針偏后容易降低進針深度；③縫線分3段：持針器夾持縫針后，將適當長度(一般為20～30cm)的縫線穿進針孔，勿使兩個線頭處在同一水平位置，一般短線段占1/3，長線段占2/3，短線段過長容易縫成雙線，短線段過短縫線容易脫落，持針器夾持縫針后方可穿線，穿線后將縫線重疊部分放置于持針器夾針處外側的針嘴內，以防止在縫合過程中縫線脫落，切不可先在縫針上穿線，再用持針器夾持縫針，以防止縫針滑落在體腔內，也不可將縫針、縫線重合在一起后再夾持縫針，以防止縫線被持針器夾傷或夾斷。(2)進針縫合：“二夾二松”：持針器夾住縫針后在距縫合切口0.5cm處垂直進入縫合組織，并從距縫合切口0.5cm處垂直穿出縫針→有齒鑷夾住縫針前端、松開持針器→持針器夾住縫針前端、松開有齒鑷→持針器拔出縫針。(3)打結：正確打好打對第一個單結至關重要，持針器放置于兩線段中間，雙手協調配合將帶有縫針端的縫線纏繞于持針器上一圈，若進針方向為同側→對側(或右側→左側)，將帶有縫針的一端縫線向著靠近自己(或右側)的方向纏繞縫線，若進針方向為對側→同側(或左側→右側)，則將帶有縫針的一端縫線以背離自己(或右側)的方向纏繞縫線，然后雙手同時、反方向拉線完成第一個單結；第二個單結：與第一個單結方法相同，但方向相反，上述兩個單結完成，構成一個完整方結，此過程即為單純方結縫合方法。(4)剪線： 將手術鑷、縫針縫線、夾持短線頭的持針器放于左手，并使兩線并攏重合，右手持線剪，稍張開剪刀口，自左手向線結方向滑動，當滑動到距離線結1cm處時剪斷兩線，完成整個縫合過程。(5)縫合間距與打結要求：一般進針點與出針點距離切口緣0.5cm，即兩針眼相距1cm，兩方結相距1cm，所有方結應位于切口的同一側，不可把線結打在中間或患者刀口上，以防止增加患者術后的不適感或影響刀口外觀，剪線時線頭保留1cm左右，以便于日后剪線需要。(6)操作結束處理：剪斷縫線后，一定要用持針器夾住縫針后再放置于桌面上，絕對禁止單獨、隨意放置縫針。(7)切口拆線 ：一手持鑷，夾住、提起線結上的任一線頭，將線結輕輕提起從而暴露皮內的縫線部分，在線結下方，用線剪緊貼皮膚處剪斷縫線，并將縫線向切口方向抽出。

3教學小結

經過一段時間的練習，當實驗操作達到預定目標后，把上述操作步驟進行分解，包括手術器械的握持姿勢與使用方法、持針位置、縫線安放、縫合方法、打結技巧與雙手配合、剪線部位、拆線位置與拔線方向、術后是否夾針放置于桌面上(見表1)，讓學生現場操作考試，現場打分，并把實驗考評結果納入學生成績檔案。

表1　方結縫合量化評分標準(分)

4體會

打結縫合是外科、婦產科、五官科等手術科室中手術人員的基本功，方結縫合是其中的一項最基本的操作，方結縫合的質量和速度對手術時間的長短、手術的安全性以及患者的預后都會產生一定的影響，方結的實施有徒手法和器械法兩種，器械打結一般借助于持針鉗或止血鉗，通過繞長線、夾短線的方法進行打結，止血鉗或持針鉗既是縫線的延長，也是術者手的延伸，臨床上，當線頭太短徒手打結困難或打結空間狹小時，選擇器械打結較為合適，有時也是為了節省縫線和穿線時間，但無論選擇徒手法還是器械法，都是術中手術人員共同參與、協調配合的結果[5]。

為了培養在校生良好的操作習慣，帶教老師要讓每一個同學明白，即使是實驗操作，也要嚴格遵循外科無菌操作原則，堅持正規操作練習[6]，以避免在今后的臨床工作中因手術操作不規范導致的醫療事故。縫合不正規、組織層次不清，易導致刀口皮下各層組織錯位對合或遺留死腔，引起患者術后刀口疼痛不適，甚至瘢痕性愈合影響刀口美觀。打結不正確會引起縫線松動或滑脫，導致出血或縫合組織裂開，從而給患者帶來痛苦甚至危及生命[7]。因此，掌握正確的打結縫合方法是外科醫生所必備的條件，對在校生而言，應首先掌握好手術器械的正確使用方法，然后才能進行縫合練習，為了避免不規范的操作，在外科實驗教學中，還要明白什么情況下會打成假結(由同一方向的兩個單結組成)，什么情況下會打成滑結(單手操作或一手打結，另一手相對靜止)[8]，并進而尋找到自己解決這一問題的辦法。對打結縫合的每一個步驟進行數字化分解，每一操作步驟都有對應的分值，一方面利于實驗課程的操作考核，利于總結經驗教訓，不斷完善實驗教學，另一方面也便于學生找到自己學習中的差距與不足，適時調整自己的學習方向和改進自己的操作方法。筆者認為，縫合打結的“1/3原則”、“二夾二松”方法及正確的單結組合是方結縫合的關鍵要領，而融會貫通打結中的注意事項，則是本操作的精髓所在。(1) 兩個相鄰單結必須方向相反，否則易打成假結。(2)打第二個單結時，第一個單結不可提起，以防止第一個單結變松。(3)拉線時，兩手要用力均勻，且交換方向正確，兩手的用力點和結扎點三點應在同一條直線上，如果三點連線形成一定的夾角，在用力緊線時易致縫線脫落，如果一手緊一手松，則易致滑結而滑脫。(4)拆線時，要剪斷手術縫線的皮內部分，勿剪斷皮外的暴露部分，防止顯露在外面的線段經過皮下組織穿出，以免引起切口污染，拉出縫線時應該向切口方向進行，以避免拉開切口或增加患者不適感。

打結縫合貫穿于臨床上整個手術過程，每一位醫學專家，都是從基礎做起的，僅有理論而無實踐技能的醫護人員，無法從事臨床工作，僅會操作而無扎實的理論基礎，只能做一個暫時的“操作匠”，而且不能根據病情隨機應變。每一位醫學生都要從點滴做起，打好院前基礎，以自己扎實的醫學功底迎接臨床工作，以自己扎實的醫學功底應對各種挑戰，以自己扎實的醫學功底找到適合自己的發展空間。

參考文獻

[1]馬榕,呂斌. 手術結及打結方法的規范與進展〔J〕.中國實用外科雜志,2006,26(1):31-32.

[2]孫艷影,劉伯陽.開展設計性實驗提高學生的創新意識和能力〔J〕.醫學研究雜志,2012,41(10):199-200.

[3]鄭方梅,孔德祥. 護理本科生外科護理學技能實驗教學方法的改革〔J〕.中華現代護理雜志,2010,16(27):3317-3318.

[4]韓小玲,敖秋月,王樹文,等. 外科實驗教學存在的問題及對策探討〔J〕.亞太傳統醫藥,2013,9(4):218-219.

[5]張偉,王娟. 利用仿真外科實驗縮短教學與臨床差距〔J〕.中國實用護理雜志,2008,24(6):74-75.

[6]劉曉敏.助產專業外科護理學實驗教學改革初探〔J〕.國際護理學雜志，2011,30(5):781-782.

[7]莫安勝.外科基本技能教學之條理性與打結技術要領〔J〕.微創醫學,2012,7(3):318-319.

[8]彭承宏. 學會打好滑結〔J〕.中國實用外科雜志,2010,30(1):17.

(編輯紫蘇)

收稿日期2014-11-11

基金項目：山東省高校科技計劃資助項目(項目編號：J11LF84)