帶狀皰疹后神經痛的診治進展

聞國春

天津市薊縣人民醫院麻醉科　301900

帶狀皰疹后神經痛的診治進展

聞國春

天津市薊縣人民醫院麻醉科301900

摘要帶狀皰疹后神經痛(PHN)嚴重影響患者生活質量，老年人與免疫缺陷者為高發人群。PHN的診斷首先要認清其癥狀、體征，典型的PHN特點包括：局部、單側、慢性病程，持續性或間斷性發作，自發痛或觸誘發痛，還包括痛覺過敏與感覺減退。治療PHN可選擇的藥物有多種，其中一線藥物有三環類抗抑郁藥、抗焦慮藥、利多卡因貼劑等，二線藥物有阿片類藥物、辣椒堿乳膏和辣椒堿貼劑等。多數由于藥物不良反應而影響患者的依從性。5%利多卡因貼劑配合給予低劑量的全身用藥，可以增強治療效果，降低不良反應。微創介入治療手段的出現，給PHN的治療帶來了曙光。

關鍵詞帶狀皰疹后神經痛藥物治療介入治療

帶狀皰疹病毒感染后，疼痛可在皰疹消失后仍然存在，有的病例疼痛甚至超過數十年，稱為帶狀皰疹后神經痛(PHN)。PHN與發病年齡有關，小于40歲患者很少發生，60歲以上患者發生率為50%，70歲以上患者發生率為75%，10%~25%的后遺神經痛患者疼痛可持續超過1年。PHN疼痛劇烈，而且頑固，嚴重影響患者生活質量，人格尊嚴受損，甚至引發輕生念頭。

1PHN病因

初次感染帶狀皰疹病毒后，隨著皰疹的消退，帶狀皰疹病毒并沒有完全清除，而是寄存于顱神經或脊神經背根神經節[1]，處于休眠狀態。

PHN幾乎都是由AHZ發展而來，約占AHZ患者的10%，臨床上通常把皮疹出現后3個月以上在感染區域仍然疼痛定義為PHN。年齡越大出現PHN的幾率越高，60歲以上的患者占PHN的73%[2]。PHN的臨床表現包括局部陣發性或持續性的灼痛、刺痛、跳痛、刀割痛，嚴重者影響了休息、睡眠、精神狀態等，可出現痛覺過敏。 PHN的誤診誤治時有發生，原因包括：(1)初次就診時未能確定疼痛的病因；(2)臨床醫生不熟悉PHN的癥狀與治療方法。

2PHN預防

預防AHZ是避免PHN的關鍵。2011年FDA批準50歲以上的人接種帶狀皰疹疫苗。帶狀皰疹疫苗是一種活疫苗，不適合免疫缺陷的患者和接受免疫抑制劑藥物治療的患者[3]。AHZ的常規治療包括阿昔洛韋、泛西洛韋等抗病毒藥物，這些藥物亦不能降低PHN的發生[4]。

3PHN的診斷

3.1詳細的詢問病史對PHN的診斷是困難的。在PHN的問診中應盡量明確患者的疼痛性質，典型的疼痛是局部散在、單側、慢性間歇性，疼痛劇烈，影響睡眠與日常活動，另外，還有瘙癢、灼痛、刺痛、刀割樣痛或跳痛、觸誘發痛和痛覺過敏等[1]。值得注意的是，對于無皰性AHZ仍然可能發生PHN。

3.2詳盡的體格檢查在AHZ病變區域可遺留有色素沉著或瘢痕，約有50%的患者痛覺異常，1/3的患者存在熱誘發痛、觸誘發痛，某些患者可出現感覺減退[5]。

4PHN的治療

PHN治療可分為無創和有創(微創)治療。

4.1無創治療包括抗抑郁藥、抗焦慮藥、阿片類藥及外用藥等。按照療效與不良反應等分為一線、二線、三線等藥物。

4.1.1一線藥物。包括三環類抗抑郁藥、加巴噴丁、普瑞巴林、外用5%利多卡因貼劑等。(1)三環類抗抑郁藥：三環類抗抑郁藥阿米替林、去甲阿米替林、丙咪嗪和去甲丙咪嗪等通過增加5-羥色胺與去甲腎上腺素水平，阻斷電壓依賴性鈉通道和α-R，調制下行痛覺傳導通路[6]。此類藥物對PHN的鎮痛作用受到大家公認。但三環類抗抑郁藥并不適合所有PHN患者，起效慢，口干、便秘、尿潴留、嗜睡等全身不良反應較明顯，可能有心肌損害[1]。因此，尤其對那些三環類抗抑郁藥副作用明顯的或有心肌損害的PHN患者值得提起注意。(2)加巴噴丁和普瑞巴林：抗焦慮藥加巴噴丁和普瑞巴過與α2-δ蛋白結合，阻斷電壓門控鈣離子通道，抑制中樞性痛覺傳導通路[6]。常見不良反應包括困倦(25%)、嗜睡(46%)、口干、體重增加和周圍性水腫。(3) 5%利多卡因貼劑：利多卡因抑制鈉離子通道，阻斷痛覺感受器，降低PHN患者異位疼痛的產生，貼片可以減少衣服與患處的摩擦，起到屏障作用。起效較快(4h內)，1/4~1/3的患者疼痛減輕超過50%[7]，24個月內安全性也得到了證實[8]。患者一般耐受良好。3~4貼/d，利多卡因血藥濃度不超過200ng/ml[9],低于引起全身不良反應的1 500ng/ml和心血管毒性的5 000ng/ml[10]，僅有輕至中度的皮膚瘙癢、皮炎和紅斑。

4．1.2二線和三線藥物。(1) 阿片激動劑：給PHN患者應用阿片類藥一直存在爭議[1]。強效阿片類藥如羥考酮、嗎啡等能夠提供較三環類抗抑郁藥更好的鎮痛效果，然而，長期應用這類藥物可產生嚴重的不良反應如惡心、鎮靜和便秘[11]。曲馬多為弱阿片類藥，雖被證實效果不如強阿片類藥，但是耐受性較好。(2)辣椒堿： 辣椒堿為香草Ⅰ型受體激動劑，通過激活、脫敏感神經纖維而起到止痛作用[12]，辣椒堿乳膏和8%辣椒堿貼劑都被證實對PHN有效[13，14]，2周內起效，最大療效在4周顯現。在應用早期，會有大約60%的患者出現局部灼熱感、刺痛感和紅斑，患者依從性低，需同服鎮痛藥以減少這種不良反應。

4．1.3合理的復合用藥。對單一用藥在最大可耐受劑量不能達到預期效果者，需復合不同作用機制的藥物[15]。據此，神經病理性疼痛指南建議當單一藥物不能緩解疼痛時聯合應用5%利多卡因貼劑與口服止痛劑[16]。

4．2微創介入治療隨著近代介入醫學的發展，多種方法可以用于PHN的治療，包括：神經阻滯、射頻技術、背根神經節注射化療藥物等[17，18]，都有各自優勢，可以減低口服藥物的用量。但是，有創操作的風險包括神經損傷、血腫、氣胸、感染、全脊麻等，需要專科醫師和大型醫療設備等，基層醫院很難開展。

5結論

PHN是嚴重威脅人類健康的、容易被誤診誤治的神經病理性疼痛，在過去的一、二十年間，臨床研究和治療指南使得臨床醫生對慢性疼痛癥狀、體征的認識程度逐漸提高。PHN的治療以藥物治療為主，可以復合微創治療。藥物選擇包括：(1)三環類抗抑郁藥(阿米替林、去甲阿米替林和地昔帕明)；(2)加巴噴丁制劑(加巴噴丁、普瑞巴林)，但由于起效緩慢和不良反應不適合所有患者；(3)5%利多卡因貼劑在某些指南中已被列為一線治療，起效快，不良反應少；(4)辣椒堿乳膏或辣椒堿貼劑并沒有較一線治療優越被列為二線或三線治療；(5)單一藥物治療沒能取得較好療效的患者可試用全身用藥與局部治療聯合方案；(6)微創介入手段的出現，使得PHN治療有了更多的選擇，盡管不能完全消除疼痛，但是可以減少鎮痛藥物的需求量，由于人員、設備及并發癥的問題限制了它的發展。

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(編輯落落)

收稿日期2014-06-14

中圖分類號：R752.1+2

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)01-0036-02