肱骨遠端骨折的肘后側手術入路進展

林小豐　艾爾肯·阿木冬

新疆醫科大學第六附屬醫院，新疆烏魯木齊市　830002

肱骨遠端骨折的肘后側手術入路進展

林小豐艾爾肯·阿木冬

新疆醫科大學第六附屬醫院，新疆烏魯木齊市830002

摘要目前國外大部分的學者認為切開復位內固定肱骨內外側柱是治療成人肱骨遠端骨折的首選方法，術后早期進行功能鍛煉，最大限度的恢復肘關節的功能。由于現代高能量損傷增多及人口老齡化，骨折類型愈來愈復雜，無疑又給手術治療增加了難度，對骨折的顯露要求更高，肱骨遠端骨折切開復位內固定接受程度最為廣泛的入路為尺骨鷹嘴截骨入路，近年避免造成鷹嘴骨折的肘后入路逐漸增多。本文回顧國內外肱骨遠端骨折的肘后入路作一綜述。

關鍵詞肱骨遠端骨折肘后入路

解剖的特殊性與損傷機制的復雜性使肱骨遠端骨折治療相對棘手，預后很少有“正常”的肘關節。治療目的為通過穩定的內固定使關節面達到解剖復位，從而進行早期功能鍛煉。為達到解剖復位，骨折的顯露至關重要，現對肱骨遠端骨折肘后側入路予以綜述。

1介紹及分型

肱骨遠端骨折占所有肘關節骨折的2%，損傷機制包括皮膚參與的高能創傷及骨質疏松參與的低能量損傷[1]。Jupiter分型，描述了25種類型，這種分類系統是基于與肘關節穩定性有關的“雙柱”和聯結弓提出的。Ⅰ型關節內骨折；Ⅱ型關節外囊內型骨折；Ⅲ型關節外囊外型骨折[2]。目前國內外的大部分專家、學者主要采用AO/OTA分型[3]。

2解剖

肘關節由肱骨下端與尺橈骨近端構成，包括肱尺關節、肱橈關節及橈尺近側關節，一個共同的關節囊將其包被，囊外有韌帶、滑膜囊及肌肉等包繞，對關節起著支持、保護及運動作用，上臂肌肉的止端與前臂肌的起端覆蓋肘關節，根據其經過與肘關節的位置關系，分為四組，前側組即屈肌群，后側組即伸肌群，內側組即旋前屈肌群，外側組即旋后伸肌群，在不同神經支配的肌肉或肌群間，存在神經界面，為手術進達關節的理想入路。肱骨遠端扁平且前傾30°，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，兩窩之間僅為一極薄的骨片，髁上部為松質骨與皮質骨交界處，又是三棱柱轉變為圓柱的移形區，肘關節腔間隙狹小，因而易造成各種挫傷、內出血及累及關節面的骨折等，必須施行早期活動，防止關節僵直[4]。

3損傷機制

因為損傷機制的復雜性，粉碎性骨折非常常見，尤其在老年患者中。一般認為尺骨近端碰撞肱骨遠端關節部分造成骨折，肘關節的屈伸會對骨折移位產生影響，當肘關節屈曲時，關節碎片向前移位，而肘關節伸直時，典型的向后移位[5]。也有學者認為，內外髁分離是由于肱骨干向遠側移位作用于髁部所致。由于骨骼失去完整性，不能對抗肌肉的收縮，常常移位，當肘關節伸直位肘內翻或外翻造成內髁或外髁骨折，伴有對側關節韌帶損傷，造成肘關節不穩[1]。

4診斷

患肢腫脹、疼痛、活動受限，肘后三角關節正常或異常[6]。肘后外側凹陷處積血提示關節內骨折[7]。血管損傷最常發生在髁上骨折，血管損傷必須急診處理，神經損傷占25%，包括正中神經損傷及尺神經損傷，這些并發癥對手術入路有影響[8]。標準正側位X線片可以確診，但患者很難配合拍攝標準正位片，再加上骨塊移位，X線不能確定所有骨塊及粉碎程度，進而不能指導手術計劃，Doornberg認為三維重建與CT 掃描只有在外科術前制定手術方案才有意義[9]。

5手術入路

根據骨折的類型、關節面波及范圍、固定方式及患者要求等選擇手術入路。合理的入路對患者術后功能恢復有著積極的作用。后側入路是通過一個切口簡單的觀察內外側柱結構的唯一入路，當前肘后側手術入路主要有以下幾種：保留肱三頭肌止點入路、肱三頭肌自內向外翻轉入路、肱三頭肌劈開入路[10]。研究發現經肱三頭肌雙側入路、肱三頭肌舌狀瓣翻轉入路和尺骨鷹嘴截骨入路顯露關節面水平分別為35%、46%和57%[11]。Juan等研究發現肘部關節成形術不需要考慮絕大多數低位經髁骨折[12]。尺神經必須要盡早由尺神經溝內游離出來并用橡膠條牽開予以保護，目前對尺神經溝內游離尺神經并予以保護已達成共識，存在爭議的是在關閉切口時，是否常規將尺神經前置[13]。

5.1尺骨鷹嘴截骨入路尺骨鷹嘴截前，先用直徑2.0mm克氏針于鷹嘴尖端向尺骨髓腔平行鉆兩孔，在距鷹嘴尖端約2cm處與尺骨干縱軸垂直于鷹嘴關節面先用電鋸再用薄骨刀行“V”形截骨，將骨塊連同肱三頭肌牽向近端，顯露骨折斷端[14]。尺骨鷹嘴截骨入路的優點：對骨折斷端及遠端關節面顯露最好，術后可早期進行功能鍛煉，為目前應用最為廣泛的入路;不足：需做一經尺骨鷹嘴關節面的截骨，人為造成新的“骨折”，且新“骨折”需進行內固定，患者心理不容易接受[1]。

5.2肱三頭肌舌狀瓣入路舌尖朝上位鷹嘴突上方10cm處，基部在關節緣，作肱三頭肌舌狀造瓣，切瓣時刀要向中線偏斜，要求舌狀瓣厚度自近而遠逐漸增厚，翻轉舌瓣，在中線切開剩余的肱三頭肌和骨膜組織，顯露骨折斷端[15]。肱三頭肌舌狀瓣入路的優點：操作相對簡單，不干擾其他骨性結構;不足：肱骨髁遠端關節面顯露不夠充分，尤其是在C3型骨折患者中，不易獲得解剖復位，或實施內固定操作時空間不夠，且干擾了肱三頭肌的血運和肌肉的神經支配，不能早期功能鍛煉，造成關節僵直[16]。

5.3肱三頭肌肌腱止點橫斷入路尺骨鷹嘴上肱三頭肌肌腱止點近端約0.8cm處切斷肱三頭肌肌腱，分別由內、外側肌群間隙向近端鈍性分離，嚴格骨膜下剝離，將肱三頭肌翻轉向外側，顯露骨折斷端[17]。肱三頭肌肌腱止點橫斷入路的優點：骨折斷端顯露良好，對肱骨內外側柱結構顯露較好，肱三頭肌肌腱的血供較好，使其能迅速愈合，從而為早期功能鍛煉爭取珍貴時間;不足：對肱骨遠端關節面及肘關節前方及遠端顯露較差及肌腱斷裂相關并發癥。

5.4肱三頭肌兩側入路鈍性分離肱三頭肌筋膜，內側從前側組的肱二頭肌與后側組肱三頭肌間隙進入，外側從后側組的肱三頭肌與外側組的肱橈肌間隙進入，分別牽開即可暴露骨折斷端[18]。肱三頭肌兩側入路優點：肱三頭肌止點予以保留，同時肘肌的血液供應及神經支配被保留，也保留了肘關節的后外側動態穩定，可以承受早期功能鍛煉，若顯露不足，可轉變為鷹嘴截骨入路，若骨折粉碎無法固定，可轉變手術方式為全肘關節置換術;不足：肱骨遠端關節面顯露不足,因此對C3型骨折顯露較差[16]。

5.5肱三頭肌-肘肌瓣入路由肱三頭肌內側邊緣向遠端鈍性分離，切開前臂深筋膜和尺骨近端骨膜，將肱三頭肌尺骨鷹嘴附著點銳性分離，保留肱三頭肌、前臂外側筋膜及尺骨骨膜的解剖完整性，將肱三頭肌及肘肌向外側翻轉，嚴格骨膜下剝離，顯露骨折斷端[19]。肱三頭肌-肘肌瓣入路的優點：骨折斷端及遠端關節面顯露充分，降低周圍組織損傷，解剖連續性予以保留，可以早期進行屈伸等功能鍛煉；不足：伸肘裝置肌力減弱，相關的肱三頭肌無力[16]。

5.6肱三頭肌松解入路沿肱三頭肌正中切開肌肉及其肌腱，于橈神經溝內將橈神經游離并橡膠條牽開予以保護，嚴格進行骨膜下剝離，顯露骨折斷端[20]。肱三頭肌松解入路優點：肱三頭肌縱行切開，避免術后三頭肌攣縮的瘢痕愈合，解剖連續性予以保留，允許患肢早期功能鍛煉;不足：切口較長，需對周圍組織剝離較多，手術創傷較大，橈神經的醫源性損傷、骨化性肌炎及骨不連等發生幾率高[16]。

5.7骨肘肌瓣入路將肱三頭肌內側頭由后方關節囊到內側肌間隙分離，向尺骨近端切開前臂內側淺筋膜，切開尺骨骨膜，嚴格骨膜下剝離，將筋膜及骨膜向外側翻轉，對肱三頭肌肌腱鷹嘴附著點進行截骨形成1個骨塊 (厚3~5mm，直徑1~2cm)，顯露骨折斷端[21]。骨肘肌瓣入路的優點：肱三頭肌鷹嘴止點翻轉骨塊未破壞伸肌群的解剖連續性，允許術后早期進行主動及被動的功能鍛煉；不足：肱三頭肌尺骨鷹嘴止點骨塊修復不良或不正確導致伸肘無力，對臨床醫生經驗要求較高，否則對骨折周圍軟組織剝離較多，術后腫脹明顯、疼痛嚴重，無法實現早期功能鍛煉。

肱骨髁內前方有肱動脈、正中神經通過，在神經血管束的淺面有堅韌的肱二頭肌腱膜，后方為肱骨，在肱骨內側有尺神經，外側有橈神經[7]。術前應完善CT及三維重建等相關術前檢查，明確骨折類型及并發癥。根據不同的類型選擇合適的手術入路，充分告知各種入路的優缺點及治療建議，爭取患者最大限度的配合，良好的復位，堅強的固定及積極、合理的功能鍛煉，力求最佳的預后。

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(本文通訊作者：艾爾肯·阿木冬)

(編輯落落)

收稿日期2014-07-08

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)01-0030-03