近日節律對老年人麻醉藥用量的影響

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近日節律對老年人麻醉藥用量的影響

黃彭,何其通,何岍妍,馮艷華*,麻海春

(吉林大學白求恩第一醫院 麻醉科,吉林 長春130021)

生物節律中對人體影響最大的是近日節律,對我們的循環系統、免疫系統、凝血系統以及胃腸道和腎臟的功能都有著顯著的影響[1]。近日節律對依托咪酯的鎮靜作用有影響,患者夜間麻醉誘導時所需依托咪酯較日間少[2]。丙泊酚、瑞芬太尼作為臨床常用的鎮靜劑和阿片類鎮痛藥是否受近日節律的影響,目前臨床報道較少。本研究探討近日節律對丙泊酚的鎮靜效應和瑞芬太尼鎮痛效應的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年7月-2014年3月應用丙泊酚瑞芬太尼全憑靜脈麻醉手術的老年患者200例,納入標準：ASA I或Ⅱ級,年齡60-75歲。 BMI 18．5-24．9 kg/mz,無神經、精神類疾病及精神類藥物使用史,無酗酒和吸毒史,近期無輪班或跨時區旅行,且無睡眠障礙。根據手術時間分為日間組(08：00至14:00)、夜間組(19：01至03：00)各100例

1.2麻醉方法患者入室,監測NIBP,SPO2,ECG,HR。用75%酒精脫去患者前額和雙側眉弓處皮膚的油脂,粘貼電極,測試每個電極電阻≤6 kΩ、電極間電阻差<3．5 kΩ,開始Nareotrend監測。面罩吸氧5 l/min,麻醉誘導依次靜注芬太尼3 μg/kg ,順式阿曲庫銨0.15 mg/kg,咪達唑侖0.05 mg/kg ,依托咪酯0.3 mg/kg.行氣管內插管,控制呼吸。誘導完成后采用丙泊酚、瑞芬太尼恒速全憑靜脈維持麻醉,丙泊酚、瑞芬分別按照5 mg/kg/h 、1 μg/kg/h的起始速度輸注。術中根據NTI的數值以及血壓心率調節丙泊酚、瑞芬太尼的泵注速度。即當NTI數值大于46時以30 mg/h的量梯度逐步增加丙泊酚的速度,當NTI的數值低于37時則逐步降低丙泊酚的速度,根據血流動力學變化調節瑞芬太尼的速度,即當HR或者血壓較基礎值升高30%時,將瑞芬太尼的速度增加60 μg/h,若降低30%,將瑞芬太尼靶速度調低60 μg/h。術中HR<50次/分時,靜注阿托品0．3 mg。術中肌松監測儀采用四個成串自動刺激模式進行監測(刺激間隔12秒),按照0.8 mg/kg的劑量追加順式阿曲庫。手術結束時,停止輸注丙泊酚、瑞芬太尼。

1.3觀察指標觀察患者入室、誘導完成、手術開始和手術結束時的血壓、心率、NTI,和術中使用丙泊酚、瑞芬太尼和肌松劑順式阿曲庫銨的總量。

2結果

2.1兩組患者手術時間性別、年齡、體重等一般資料差異無統計學意義見表1。

表1　兩組患者一般資料的比較(n=100)

組間比較均為P>0.05

2.2與日間組相比,夜間組術中丙泊酚、瑞芬太尼用量都明顯減少,P<0.05差異有統計學意義見表2。

丙泊酚mg瑞芬mg順式阿曲庫銨mg日間組720±346.791.38±0.3418±3.91夜間組670±270.43*1.15±0.50*16±4.77*

與日間組相比*P<0.05

2.3兩組患者MAP、HR、NTI的比較見表3。

表3　 兩組患者MAP、HR、NTI的比較

兩組間比較均為P>0.05

3討論

目前,臨床使用的麻醉深度監測指標主要有BIS、聽覺誘發電位(AEP),NTI 以及熵(entropy)等[3]。,通過對原始腦電信號的計算獲得NTS 和NTI 2 個指標,從A 級到F 級依次表示覺醒至深度麻醉、其中,A級表示清醒狀態,B 級、C 級表示鎮靜、催眠狀態,D 級、E 級表示麻醉狀態,上述每個級別均對應從100 到0 中的特定數值,可定量反映腦電的連續性變化從而反映出麻醉深度的變化[3]。本次研究應用narcotrend監測麻醉深度所得到的結果更客觀真實。

本研究結果表明,夜間組丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨用量明顯少于日間組。可能原因為：(1)人體內褪黑素水平日間和夜間存在差異,夜間褪黑素水平明顯高于日間[4]。褪黑激素是由大腦松果體分泌的一種具有生物活性的化學物質,可以通過增加腦內γ-氨基丁酸的含量而產生中樞抑制效應。(2) 丙泊酚注射后主要在肝臟進行代謝,因近日節律可影響肝血流量和肝藥酶的活性導致丙泊酚鎮靜效應的不同[5-7]。(3)氨基丁酸是一種重要的抑制性神經遞質,在異丙酚的麻醉作用中發揮了重要作用,其活性也具有晝夜差異；(4)中樞神經系統對丙泊酚等麻醉藥物的敏感程度也與近日節律有關。(5)由于神經肌肉功能和神經肌肉接頭處相應受體的表達情況都受近日節律的影響,故可影響到此類藥物的肌肉松弛作用。此外,近日節律對褪黑素的影響也能影響到膽堿能系統的功能肌松劑的肌肉松弛作用。阿曲庫銨在人體內代謝消除是通過Hofman降解和膽堿酯酶的水解，都會受人體溫度的影響,而近日節律可以 影響人體核溫,晝夜相差大約0．8℃,正午最高,清晨最低[8],順式阿曲庫銨靜脈注射后主要分布在血漿、膽汁、尿液及其他組織中代謝。血壓和肝、腎血流量均具有近日節律性,影響肌肉組織的灌注量,導致順式阿曲庫銨在神經肌肉接頭處濃度發生晝夜差異。因此會對阿曲庫銨的消肌松作用產生影響。綜上所述,近日節律可對麻醉藥的藥效產生影響,表現為夜間藥效強于日間。

參考文獻：

[1]Panda S,Hogenesch JB,Kay SA．Circadian rhythms from flies to human[J]．Nature,2002,417(6886)：329.

[2]孔娟 ,黃科昌,王倩,等. 近日節律對靶控輸注依托咪酯鎮靜效應的影響[J]. 臨床麻醉學雜志,2014,30(01)：46.

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[7]Kanterewicz BI,Rosenstein RE,Golombek DA,et al. Daily variations in GABA receptor function in Syrian hamster cerebral cortex[J]. Neurosci Lett,1995,200(3)：211.

[8]Heier T,Caldwell JE．Impact of hypothermia on the response to neuromuscular blocking drugs[J]．Anesthesiology,2006,104(5)：1070.

(收稿日期：2014-06-13)

文章編號：1007-4287(2015)07-1137-02

*通訊作者