醋酸鈉林格氏液對老年感染性休克手術麻醉患者血清電解質、乳酸和體溫的影響

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醋酸鈉林格氏液對老年感染性休克手術麻醉患者血清電解質、乳酸和體溫的影響

董愫，金立民，龐磊，麻海春，劉嘉*

(吉林大學第一醫院，吉林 長春130021)

革蘭陰性菌感染常可引起膿毒病綜合征伴休克，感染灶中的微生物及其毒素等侵入血循環，影響機體各器官系統灌注。感染性休克患者，尤其是老年人，循環及體溫調節能力明顯下降，術前低代謝狀態導致能量分解產熱降低，極易發生組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭[1]。除積極控制感染外，應針對休克的病理生理給予補充血容量、糾正酸中毒，這些對于維護重要臟器的功能至關重要。晶體液是圍術期液體治療常見的類型，目前臨床常用的晶體液包括乳酸鈉林格氏液、生理鹽水和醋酸鈉林格氏液。乳酸鈉林格氏液的電解質組成類似于細胞外液，但大量輸入會對酸解平衡產生影響[2]。生理鹽水因其含有高濃度的鈉離子和氯離子，大量輸注會引起高氯性代謝性酸中毒。醋酸鈉林格氏液以醋酸鹽代替乳酸鹽，電解質組成與細胞外液相似，大量應用于胃腸道和神經外科手術[3,4]，其優勢已得到研究證實。但在老年感染性休克患者液體復蘇中的應用尚待進一步探討。本研究擬比較醋酸鈉林格氏液、乳酸鈉林格式液和生理鹽水對老年感染性休克患者全麻手術期間電解質、乳酸和體溫的影響，為該類患者液體復蘇提供依據。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2012年11月至2013年11月于吉林大學第一醫院急診行感染性休克手術治療老年患者60例，其中男42例，女18例；年齡62-81歲；體重42-71 kg。其中腸穿孔16例，胃穿孔19例，腸梗阻15例，急性化膿性腹膜炎10例。隨機分為三組：醋酸鈉林格氏液組(P組)、乳酸鈉林格氏液組(R組)、生理鹽水組(N組)，每組各20例。本研究經本院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2　方法

1.2.1麻醉與監測方法患者入手術室開放外周靜脈通路，采用Intellivue MP70監測儀(Philips公司，荷蘭)監測HR、BP、ECG、SPO2、ETCO2，在2%利多卡因局麻下行橈動脈穿刺置管測量有創動脈壓。腦電監測采用Narcotrend麻醉/腦電意識監測系統(Hannover，德國)。麻醉誘導采用咪達唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，依托咪酯2 mg/kg，順阿曲庫胺1.5 mg/kg，3 min后待患者腦電信號達到階段D，行氣管內插管，連接呼吸機行機械通氣，調整呼吸參數維持ETCO2為30-35 mmHg。行右側頸內靜脈穿刺置管，監測中心靜脈壓(CVP)。麻醉維持采用恒速泵入丙泊酚4-6 mg/kg.h、瑞芬太尼4-6 μg/kg.h，間斷給予順阿曲庫胺。術中維持腦電信號維持到階段D以下。BP<80/50 mmHg，給予去甲腎上腺素泵注維持BP>100/60 mmHg，血紅蛋白低于80 g/L輸注濃縮紅細胞。全麻誘導前將溫度探頭插入患者鼻咽部，連接Philips監護儀持續監測術中機體核心溫度。

1.2.2液體輸注方法P組、L組、N組于入室后分別輸注醋酸鈉林格氏液(批號S11057125，上海百特醫療用品有限公司)、乳酸鈉林格氏液(批號C45102017，上海百特醫療用品有限公司)、生理鹽水(批號H51022257，四川科倫藥業股份有限公司)1 000 ml/h，術中維持CVP：8-10 mmHg。

1.2.3觀察指標①分別于麻醉誘導前(T1)，開腹即刻(T2)，術畢(T3)采集動脈血氣分析，測定動脈pH值、實際堿剩余值(BE)、離子濃度(Na+、K+、CI+和Ca2+)、血糖濃度(Glu)、乳酸(Lac)。②手術室室溫維持在23-25℃。麻醉開始時的體溫為基點，實時監測并記錄患者鼻咽溫直至術畢，觀察術后2h內寒戰發生情況，以4分表法評價寒戰發生程度(0分為無顫抖，1分為輕度或間歇的顫抖，2分為中度顫抖，3分為持續、強烈的顫抖)。③記錄手術時間、麻醉時間、術中輸注液體總量、失血量和尿量。④記錄患者麻醉蘇醒時間、ICU停留時間、術后住院時間。

2結果

2.13組患者年齡、體重、性別比例之間比較無統計學差異(P>0.05)，三組術中使用去甲腎上腺素的患者例數分別為4(20%)、3(15%)、4(20%)，組間比較無差異(P>0.05)。

2.2與T1、T2時間點比較，P組T3時間點動脈血pH值、BE值明顯升高，Lac明顯降低(P<0.05)；與R組和N組比較，P組T3時間點pH值、BE值明顯升高，Lac明顯降低(P<0.05)。3組患者不同時間點血清離子濃度(Na+、K+、Cl-和Ca2+)和Glu比較無差異(P>0.05)，見表1。

2.3P組T3時間點鼻咽溫度下降值明顯低于R組和N組(P<0.05)。P組術后2h內寒戰的發生率低于R組和N組(P<0.05)，見表2。

2.43組患者手術時間、麻醉時間、術中輸注液體總量、失血量、尿量比較無差異(P>0.05)。

2.5P組、R組和N組患者蘇醒時間分別為32、35、38min，ICU停留時間均為23、24、22h，術后住院時間分別為12.0、13、12.5d，組間比較無差異(P>0.05)。

組別pHBENa+mmol/LK+mmol/LCl-mmol/LCa2+mmol/LGlummol/LLacmmol/LP組T17.38±0.051.51±1.05137±33.99±0.91106.8±3.21.88±0.665.26±0.975.81±2.21T27.38±0.041.53±1.10138±23.99±0.80106.6±4.11.87±0.675.24±0.885.00±2.91T37.42±0.02*2.38±2.22*137±33.85±0.56107.8±5.21.68±0.465.12±1.112.71±1.22*R組T17.37±0.061.61±0.97139±14.02±0.51107.1±2.71.90±0.585.41±0.965.62±3.01T27.38±0.021.62±1.01140±23.82±0.77107.8±3.01.89±0.665.36±0.895.91±2.62T37.39±0.021.62±1.11140±23.85±0.52106.1±4.21.71±0.445.23±1.307.52±2.10N組T17.38±0.061.66±1.25139±34.01±0.91109.1±2.21.89±0.565.36±0.885.77±2.78T27.38±0.051.69±1.00139±24.00±0.80108.8±3.21.88±0.725.33±0.925.81±2.91T37.40±0.051.71±1.29141±33.92±1.01107.1±4.51.78±0.685.29±1.075.61±2.11

與R組、N組比較，差異有顯著性，*P<0.05。

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與R組、N組比較，差異有顯著性，*P<0.05。

3討論

急診手術麻醉中，急腹癥繼發感染性休克的老年患者，其麻醉危險性，麻醉并發癥的發生率均較擇期手術高。液體治療在維持正常循環血容量的同時，也可干預酸堿平衡和電解質組成[5]。生理鹽水的滲透壓與血漿近似，但氯離子的含量明顯高于血漿，過多輸注可能會造成高氯血癥。乳酸鈉林格氏液是低滲液體，內含乳酸，感染性休克患者大量使用時可引起乳酸性酸中毒。血中乳酸是反應組織氧供和氧需以及組織低灌注和休克嚴重程度的指標[6]。乳酸中毒的特征是血乳酸增高大于5 mmol/L，伴有代謝性酸中毒。本研究中3組患者入室時均有不同程度的乳酸增高現象，在術中輸注乳酸鈉林格氏液和生理鹽水后，其乳酸水平未得到改善。

醋酸鈉林格氏液以醋酸鹽代替乳酸鹽作為細胞外液補充液，是目前最接近于細胞外液的晶體液，大量應用不會引起高氯性酸中毒，醋酸在體內可以迅速代謝為乙酰COA，其與草酰乙酸合成檸檬酸進入3羧酸循環，最終形成碳酸氫鹽參與酸堿緩沖，糾正酸中毒，改善微循環障礙，增加機體緩沖堿含量[7]。本研究中，老年感染性休克患者術中輸注醋酸鈉林格氏液后，手術結束時動脈血pH值和實際堿剩余均較之前增高，血乳酸明顯降低，證實醋酸鈉林格氏液較乳酸鈉林格式液和生理鹽水比較，可以明顯糾正感染性休克患者酸堿失衡，迅速改善微循環。

多數感染性休克患者伴有交感神經興奮癥狀，表現為肢端濕冷、發紺，少尿等[8]，加之手術麻醉常可導致患者體溫降低[9]。圍術期低溫可引起術后寒戰、凝血功能障礙、免疫功能下降、心肌缺血等相關并發癥；老年患者因肌肉薄弱、靜息的肌張力較低、體表面積/體重比增大、皮膚血管收縮反應能力減低以及心血管儲備功能低下等原因，感染性休克麻醉下低體溫更為突出[10]。有研究表明輸注氨基酸可以改善麻醉中低體溫的發生[11]，但其并不能糾正感染性休克酸堿平衡失衡，故本研究探討了晶體液對感染性休克患者術中體溫的影響。研究結果顯示，術畢三組患者均存在不同程度的機體核心溫度(鼻咽溫)下降，這與麻醉藥物直接導致外周血管擴張，降低代謝和產熱，加之術區暴露，反復腹腔沖洗增加散熱，導致深部體溫下降密切相關。低溫可引起寒戰，繼而增加耗氧量，引發術后兒茶酚胺釋放[12]。本研究中分別在術中輸注三種晶體，醋酸鈉林格氏液導致術畢體溫下降最小，術畢2 h寒戰發生率也較其它兩種晶體明顯減少，在一定程度上起到了保溫的作用，這可能與醋酸鈉林格氏液增高動脈血pH值和實際堿剩，糾正乳酸中毒、改善微循環密切相關。但如果要達到更好的保溫效果，尚需要聯合應用輸液加溫儀與充氣升溫毯。

綜上所述，醋酸鈉林格氏液能減低血乳酸水平，糾正酸中毒和改善微循環，維持術中體溫，更適合老年感染性休克麻醉患者復蘇中輸注。

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(收稿日期：2014-05-23)

文章編號：1007-4287(2015)07-1131-03

*通訊作者