原發性腸道淋巴瘤超聲與CT檢查診斷對比

?

原發性腸道淋巴瘤超聲與CT檢查診斷對比

王洋，王輝，趙倩倩，魯楊，孫志霞*

(吉林大學中日聯誼醫院 超聲科，吉林 長春130033)

原發性腸道淋巴瘤起源于腸道粘膜下淋巴組織，病因尚不清楚，可能與高蛋白飲食、自身免疫性疾病、免疫抑制劑的長期使用、化學物質及某些病毒感染有關[1]。腸道是淋巴瘤最常見的結外病變部位之一，病理組織分型上以非霍奇金淋巴瘤(NHL)占大多數。小腸淋巴瘤好發于空回腸，特別是回腸末段；大腸淋巴瘤多見于右半結腸，特別是回盲部，可能與回盲部腸壁淋巴組織豐富有關。由于本病缺乏特異性的臨床表現，常被誤診或漏診。本文通過分析該病超聲和CT的影像學表現，總結兩種影像學檢查方法的特點，提高該病診斷的符合率，使患者得到及時治療。

1對象與方法

1.1　研究對象

回顧性分析自2004年1月至2014年1月入住我院手術及病理證實為原發性腸道淋巴瘤的患者48例，其中男性40例，女性8例，男女比例5∶1，平均發病年齡54歲。臨床表現缺乏特異性，多數患者以腹痛、腹脹和自覺腹部包塊就診，可伴有惡心嘔吐，大便性狀改變，排便費力，黑便等非特異性臨床表現。

本組病例均經病理證實為原發性腸道非霍奇金淋巴瘤(NHL)。其中手術切除44例，經皮穿刺活檢4例；死亡8例。

1.2　方法

1.2.1CT檢查采用西門子64層螺旋CT，CT平掃參數：120 kv，240-330 mAs，層距7 mm。增強掃描對比劑為優維顯300，按公斤體重計算用量。掃描范圍從膈肌至恥骨聯合，經工作站后處理重建冠狀位、矢狀位圖像。

1.2.2超聲檢查采用Philips iU22、GE LogiqE9、MyLab90彩色多普勒超聲顯像儀，凸陣探頭頻率為3.5-5.5 MHz，患者清晨空腹，腹部多切面掃查，觀察病變所在部位、大小、邊界、回聲、血流情況，與周圍組織的關系及周圍淋巴結腫大情況。

1.3　統計學方法

Excel建立數據庫，采用SPSS14.0統計軟件分析，統計兩種檢查方法結果符合率，選擇卡方檢驗進行統計學分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1診斷標準48例原發性腸道淋巴瘤患者的病理結果均符合Dawson標準[2]：①淺表淋巴結無腫大；②X線片檢查縱隔淋巴結無腫大；③外周血白細胞計數及分類正常；④手術證實病變局限于腸道和引流域淋巴結；⑤肝脾無侵犯(鄰近病變的直接轉移除外)。

2.2超聲與CT的診斷符合率經手術及病理證實，48例原發性腸道淋巴瘤患者中，22例位于小腸，14例位于回盲部，12例位于右半結腸。術前超聲檢查27例與術中病變部位相一致，超聲定位診斷符合率56.3%(27/48)。余21例中，4例提示位于盆腔，16例提示位于右側腹腔，1例提示位于闌尾周圍。CT檢查48例原發性腸道淋巴瘤患者中41例與術中病變部位相一致，CT定位診斷符合率85.4%(41/48)。余7例中，1例提示病變位于橫結腸，6例僅提示病變位于下腹部。

48例原發性腸道淋巴瘤患者中有12例術前超聲診斷與病理診斷一致，超聲定性診斷符合率為25%(12/48)。其余36例患者中，19例提示腸道惡性腫瘤，16例提示為腹腔占位，1例提示闌尾周圍膿腫。CT檢查48例患者中有10例診斷與病理診斷一致，CT定性診斷符合率為20.8%(10/48)。其余38例患者中， 27例提示腸道惡性腫瘤，5例提示腸管病變，6例僅提示腹腔腫物。

本組病例超聲檢查結果陽性而CT檢查結果陰性的患者5例，超聲檢查結果陰性而CT檢查結果陽性的患者3例，兩種檢查方法均為陽性的患者7例，均陰性的患者33例，超聲與CT檢查結果符合率為83.3%。兩種檢查方法對本病的診斷的一致性很好，結果見表1。

表1　兩種影像學檢查方法符合率的比較

備注：χ2=13.642，P<0.05.

2.3原發性腸道淋巴瘤的聲像圖及CT表現術前超聲檢查結果12例明確診斷為淋巴瘤，分別位于回盲部、回腸末段及升結腸。超聲表現為①腸壁增厚1例：腸壁局限性環形不規則增厚，呈條帶狀低回聲，最厚達0.7cm，腸壁層次結構顯示不清，管腔內可見氣體強回聲或腸內容物回聲，增厚的腸壁內可探及點狀血流信號。②腹部腫塊8例：呈不均質低回聲5例，極低回聲1例，囊實混合性回聲2例，邊界多清楚，呈類圓形或不規則形，內部回聲欠均勻，內部可見分隔，其中2例實性部分內可見豐富的血流信號。③腸管擴張2例：擴張的腸管較寬內徑3.8 cm，其內可見液性暗區及點狀強回聲，腸壁蠕動差、僵硬或消失。④“假腎征”樣改變1例：異?；芈晠^周邊呈均勻極低回聲，中心部氣體呈不均勻強回聲，即假腎征改變。⑤其他非特異性超聲表現：其中伴腹腔積液9例；腸套疊征象3例，表現為腫塊短軸切面呈“同心圓”征；伴盆、腹腔淋巴結腫大12例；網膜系膜彌漫性增厚、回聲增強4例；腫塊包繞右側髂血管2例；侵犯右側輸尿管引起右腎積水1例。

術前CT檢查結果10例明確診斷為淋巴瘤，分別位于回腸、回盲部及升結腸。CT表現為①腸壁不規則增厚1例，呈局限性分布，增厚的腸壁邊緣欠平整。②腔內腫塊7例，CT值30-48 HU，其中4例呈偏心性生長，2例呈環形生長，1例呈混合型生長。腫塊可呈分葉狀、不規則狀或巨大團塊狀，邊界欠清，內密度欠均勻，內可見條狀低密度影及腸腔內氣體影，結構紊亂，腸管及腸壁顯示不清，與相鄰腸管、腹膜分界不清。腸道外周圍脂肪間隙多數顯示清楚，增強后病灶呈輕至中度均勻強化；其中內見液氣平面4例；向腔內突入3例；內可見斑片狀高密度影及多個結節狀高密度影2例。病變區域伴腸腔狹窄5例，表現為腸腔變窄甚至消失。③腸管擴張2例，病變近端腸管擴張、積氣，其內可見液氣平面，部分腸管周圍見絮狀索條影。④其他非特異性CT表現：合并腸梗阻4例；盆、腹腔淋巴結腫大15例。

3討論

原發性腸道淋巴瘤臨床表現缺乏特異性，本組48例患者中入院第一診斷無一涉及本病，其中有4例超聲診斷為淋巴瘤后穿刺明確診斷，其余病例術前超聲診斷為淋巴瘤，臨床以腸道腫物收入院，通過術中病理明確診斷。由于缺乏特異性表現，本病確診周期長，通過分析和總結超聲及CT檢查的影像特點，幫助臨床醫師更早的考慮本病。

3.1超聲診斷本病的誤診原因據相關文獻報道[3,4]，將腸道淋巴瘤的超聲表現分為浸潤型和腫塊型：腫塊型表現為單發或多發的不均質低回聲或極低回聲結節或腫塊[3]，浸潤型表現為腸壁彌漫性或局限性增厚，呈環形低回聲(包括極低回聲)，管壁正常層次結構顯示不清。本組病例中有16例僅提示為腹腔占位，均為腫塊型，考慮因受腸腔氣體干擾，腫塊與腸壁界限不清晰，影響診斷的準確性。1例提示闌尾周圍膿腫，患者有腹痛，病變位于回盲部，呈極低回聲，血流豐富，誤診為闌尾周圍膿腫，應結合其他檢查以明確診斷。其余19例懷疑為腸道惡性腫瘤，常見的腸道惡性腫瘤多為腺瘤，多呈相對低回聲，粘膜破壞、浸潤腸壁程度遠重于淋巴瘤，多伴腸腔狹窄、不同程度腸梗阻，常伴病變周圍淋巴結腫大，但體積多較小，而腸道淋巴瘤常為盆、腹腔或腹膜后多發淋巴結受累，體積較大并可融合成團。當腸道淋巴瘤體積較大時，管腔常呈“動脈瘤樣”擴張，狹窄較少見[5]。

3.2CT診斷本病的誤診原因本組病例中有6例僅提示腹腔腫物，腫物呈團塊型，考慮與腸壁界限不清所致漏診。5例提示腸管、腸壁異常，不除外炎癥，即克羅恩病，克羅恩病常呈多節段性狹窄，常致腸梗阻，引起的腸系膜淋巴結增生一般較小[6],形態也較規則，CT增強掃描腸壁呈“靶征”或“雙環征”，而腸道淋巴瘤不易引起腸梗阻，且腸系膜多發淋巴結腫大明顯，常可見融合現象。27例提示腸道惡性腫瘤，腸道惡性腫瘤增強掃描強化較本病明顯，而腸道淋巴瘤病段腸管呈管狀或類圓形動脈瘤樣擴張為其特征性改變，具體表現為腸壁不均勻增厚，管腔擴大且形態固定，內壁呈結節狀突起并且邊緣光滑，與前后正常腸腔相通[7-9]，當腸系膜受累時表現為腸系膜結節狀腫塊影，腹膜后腫大的淋巴結影，中間可包埋顯著強化的腸系膜血管和無強化的腸系膜脂肪，形成“三明治”征[10]。

3.3超聲與CT診斷原發性腸道惡性淋巴瘤的臨床意義分析本組病例，可看出超聲及CT在本病診斷的陽性率上相符合。但兩種檢查方法在本病的診斷中均無特異性，確診需依靠病理結果。但當超聲檢查病變區域呈形態不規則的低回聲或極低回聲，內部血流信號豐富時可以考慮本病。當CT檢查病變區域呈密度不均勻的低密度影時，腸管壁局限性或彌漫性增厚且層次消失，增強后輕到中度不均勻強化時可以考慮本病。

超聲檢查可作為本病的常規篩查手段，快捷且可重復操作，可在患者還無特異性臨床表現時及早地發現腹腔異常的腸管病變，觀察有無其他并發癥，如腸梗阻、腸套疊、盆腹腔淋巴結腫大、腸穿孔及有無其他臟器轉移情況；同時可以動態地觀察腸管的蠕動情況，并且可以在超聲引導下對可疑腫塊穿刺進行病理活檢。但超聲檢查易受腸腔氣體干擾，影響疾病的檢出率。CT檢查在病變定位、定性上的診斷準確率較高，對本病鑒別診斷具有一定的診斷價值。但CT檢查不能觀察到病變部位及其周圍腸管運動情況，不能實時動態地評價疾病。

綜上所述，由于原發性腸道惡性淋巴瘤發病率低，且無特異性臨床表現，病變大體形態多變且無特異性的檢查方法，誤診誤治率極高。超聲與CT檢查表現各具特點，兩者相結合，優勢互補，對病變的診斷、分期和治療方式的選擇均有很大的價值。

參考文獻：

[1]俞謙，孫豪，劉順英，等．原發性胃腸道惡性淋巴瘤臨床分析[J]．中華消化內鏡雜志，2005，22(2):34.

[2]Dawson IM,Cornes JS,Morson BC.Primary malignant lymphoid tumors of the intestinal tract.Report of 37 cases with a study of factors influencing prognosis[J].Br J Surg,1961,49:80.

[3]Ghai S,Pattison J,Ghai S,et al.Primary Gastrointestinal Lymphoma:Spectrum of Imaging Findings with Pathologic Correlation[J].Radiographics,2007,27(5):1371.

[4]Smith C,Kubicka RA,Thomas CR Jr.Non-Hodgkin lymphoma of the gastrointestinal tract[J].Radiographics,1992,12(5):887.

[5]O'Malley ME,Wilson SR.US of gastrointestinal tract abnormalities with CT correlation[J].Radiographics,2003,23(1):59.

[6]黃旅輝，李沖云，陳世達，等．胃腸道淋巴瘤的多層螺旋CT 診斷[J]．中外醫療，2009，22：18.

[7]Korman M U.Radiologic evaluation and staging of small intestine neoplasms [J].Eur J Radiol,2002,42 (3):193.

[8]石木蘭.胃腸道惡性淋巴瘤影像學診斷[J].中國醫學計算機成像雜志，2001，7(2):118.

[9]Levine MS,Rubesin SE,pantongrag-Brown L,et al.Non -Hodgkin′s lymphoma of the gast rointst inal tract:radiographic findings[J] .A M J Roentgenol,1997,168(1):165.

[10]Yenarkam P,Thoeni RF,Hanks D,et al.Case 107:lynphoma of the mesentery[J].Radiology,2007,242:628.

(收稿日期：2014-05-21)

文章編號：1007-4287(2015)07-1120-03

*通訊作者