顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)治療腦出血的療效分析

馬金波　李　偉　陳慧源

1)　河北唐山市開灤總醫(yī)院急診科　唐山　063000　2)　河北唐山市開灤趙各莊醫(yī)院神經(jīng)外科　唐山　063101

顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)治療腦出血的療效分析

馬金波1)李偉1)陳慧源2)

1)河北唐山市開灤總醫(yī)院急診科唐山0630002)河北唐山市開灤趙各莊醫(yī)院神經(jīng)外科唐山063101

【摘要】目的比較顱骨鉆孔尿激酶溶解穿刺引流術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效。方法86例高血壓腦出血隨機分為小骨窗開顱血腫清除術(shù)組(A組)及顱骨鉆孔尿激酶溶解穿刺引流術(shù)組(B組)，其中A組在全麻下，采用顯微器械在顯微鏡直視下行顱內(nèi)血腫清除。B組在局麻下，借助腦穿針放置引流管于血腫中，再輔以尿激酶溶解血腫。比較2組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后再出血及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后近期及遠期療效等。結(jié)果A組手術(shù)及住院時間明顯長于B組(P<0.05)，A組血腫清除率明顯好于B組；2組術(shù)后均并發(fā)肺部感染、消化道出血等，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組術(shù)后1月神經(jīng)功能缺失程度明顯重于B組(P<0.05)，術(shù)后6月2組患者日常生活能力Barthel評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 顱骨鉆孔尿激酶穿刺引流術(shù)手術(shù)操作簡便，住院時間短，短期內(nèi)患者神經(jīng)功能恢復好。

【關(guān)鍵詞】腦出血；尿激酶；引流術(shù)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是非外傷性原發(fā)于腦實質(zhì)內(nèi)的，由腦內(nèi)血管破裂導致常見于基底節(jié)區(qū)的腦出血，是高血壓的嚴重并發(fā)癥，具有較高致殘率和病死率[1-2]。對于血腫≥30 mL的腦實質(zhì)出血，內(nèi)科保守常難以奏效，需行外科手術(shù)治療，故選擇何種手術(shù)方式以最小的創(chuàng)傷及手術(shù)操作達到最好的臨床預后顯得尤為重要，本研究通過比較臨床上常用的小骨窗開顱血腫清除術(shù)以及顱骨鉆孔尿激酶溶解穿刺引流術(shù)的療效，為臨床治療提供一定的指導。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010-02—2013-12在我院診斷為高血壓腦出血，符合納入標準和排除標準且行小骨窗開顱血腫清除術(shù)或顱骨鉆孔尿激酶溶解穿刺引流術(shù)患者86例。其中小骨窗開顱血腫清除術(shù)組(A組)42例，男19例，女23例，年齡30~78歲，平均(54.12±3.54)歲，出血量(42.25±3.64)mL，GCS評分(9.75±1.24)分。顱骨鉆孔尿激酶溶解穿刺引流術(shù)組(B組)44例, 男20例，女24例，年齡31~79歲，平均(54.92±3.87)歲，出血量(41.64±3.26)mL，GCS評分(9.54±1.52)分。2組性別、年齡、術(shù)前出血量及術(shù)前GCS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：顱腦CT證實血腫位于基底節(jié)區(qū)或丘腦，血腫量30~50 mL，依據(jù)多田公式：血腫量V(mL)=π/6×出血層數(shù)×血腫最大層面長(mm)×寬(mm)；既往有多年高血壓史且入院時血壓較高，有或無長期規(guī)律服用降壓藥物史；入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥6分，未出現(xiàn)腦疝；入院時檢查無心、肺、腎等重要器官明顯功能障礙，能耐受手術(shù)。排除標準：嚴重的出凝血功能障礙，嚴重心、肺、腎等重要器官功能障礙，不能耐受手術(shù)者；入院時GCS<6分，瞳孔散大等腦疝表現(xiàn)者；入院時已有過腦卒中史，存在神經(jīng)功能障礙患者；顱內(nèi)其他原因致腦出血者，如顱腦外傷、顱內(nèi)動脈瘤及顱內(nèi)血管畸形；血腫量<30 mL或>50 mL者。

1.2手術(shù)方法

1.2小骨窗開顱血腫清除術(shù)組：患者全麻成功后，據(jù)顱腦CT掃描結(jié)果對應的頭部體表標志，以血腫為中心畫出頭皮標記，擺好體位，常規(guī)消毒鋪巾，行患側(cè)頭皮直切口或弧形切口，切開頭皮直達顱骨，開顱骨骨窗直徑<4 cm，“十”字形剪開硬腦膜，避開功能區(qū)，行腦穿針探查血腫成功后，顯微鏡下沿穿刺道直達血腫，顯微鏡下清除血腫，發(fā)現(xiàn)有活動性出血行雙極電凝止血，清除血腫滿意后，按解剖學層次逐層縫合。

1.2.1顱骨鉆孔尿激酶溶解穿刺引流術(shù)組：據(jù)顱腦CT掃描結(jié)果對應的頭部體表標志，以血腫最大層面中心為靶點，行血腫標尺定位，避開顱內(nèi)重要血管及功能區(qū)定位手術(shù)靶點，常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉；行頭皮切口后顱骨鉆孔，電凝并“十”字形切開硬腦膜，雙極電凝行硬腦膜邊緣止血，使用穿刺針，將硅膠引流管置入血腫內(nèi)，退出穿刺針，緩慢放出液化部分血腫并適當抽吸，術(shù)后首次行尿激酶1萬~2萬U+等滲鹽水2 mL注入血腫腔內(nèi)，夾管半小時后開放，據(jù)引流情況及頭顱CT結(jié)果反復注入尿激酶，密切關(guān)注引流情況及反復復查頭顱CT，血腫基本消失后拔除引流管。

1.3術(shù)后處理及觀察指標所有患者術(shù)后行心電監(jiān)護，保持呼吸道通暢并吸氧、脫水降顱內(nèi)壓、降壓藥物控制血壓、改善腦代謝、抗生素預防感染、營養(yǎng)支持及防治并發(fā)癥等治療。觀察指標：術(shù)前出血量、GCS評分情況、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后再出血以及術(shù)后并發(fā)癥等情況，術(shù)后近期療效及遠期療效。近期療效采用臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(CSS)評估[3]，輕型為 0～15 分；中型為 16～30 分；重型為 31～45 分。遠期療效采用日常生活能力(ADL)Barthel量表進行評估。≥60分(ADL-Ⅰ、ADL-Ⅱ)生活基本可以自理；40~60分((ADL-Ⅲ)輕度生活能力；<40分(ADL-Ⅳ、ADL-Ⅴ)生活基本需要照顧或生活完全需要照顧。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；等級資料采用獨立樣本秩和檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)方式及術(shù)后情況比較A組手術(shù)時間明顯長于B組(P<0.05)；術(shù)后A組住院時間明顯長于B組(P<0.05)；A組血腫清除率明顯好于B組(P<0.05)；2組并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　2組手術(shù)方式手術(shù)及術(shù)后情況比較　[n(%)]

2.22組術(shù)后療效比較術(shù)后1月行神經(jīng)功能缺損程度評分，A組輕型缺損10例，中型27例，重度5例，而B組輕型缺損27例，中型15例，重度2例，2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后6月行Barthel指數(shù)評分，A組>60分21例，40~60分11例，<40分10例，而B組>60分25例，40~60分12例，<40分7例，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3討論

高血壓腦出血(HICH)是非外傷性原發(fā)于腦實質(zhì)內(nèi)、由腦內(nèi)血管破裂導致，常見于基底節(jié)區(qū)的腦出血，是原發(fā)性高血壓病嚴重的并發(fā)癥，具有較高致殘率和病死率，嚴重威脅人類健康。臨床治療有內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療，對于血腫≥30 mL的腦實質(zhì)出血，內(nèi)科保守常難以奏效，需行外科手術(shù)治療，但外科手術(shù)尚無統(tǒng)一的方法，選擇何種手術(shù)方式顯得尤為重要。小骨窗開路血腫清除術(shù)是目前較普及的一種微創(chuàng)手術(shù)方式，即開顱手術(shù)操作常需在全麻基礎(chǔ)上進行，銑下骨瓣直徑<4 cm，能在良好的照明條件下、可視性避開重要血管及皮層功能區(qū)，能良好區(qū)別血腫以及周圍腦組織的邊界，有利于血腫的徹底清除和減少手術(shù)損傷，保護神經(jīng)功能，且術(shù)中能發(fā)現(xiàn)和處理出血點，有助于減少術(shù)后再出血[4]。但術(shù)中清除血腫時，電凝止血可能會損傷周圍正常腦組織，尤其是基底節(jié)區(qū)的腦組織，造成不同程度的再損傷，對患者的神經(jīng)功能造成影響，且在清除顱內(nèi)大部分血腫后，腦組織塌陷。尿激酶是一種纖溶酶直接激活劑，可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，纖溶酶能降解纖維蛋白凝塊及降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用，降解血凝塊。顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)手術(shù)操作簡便，手術(shù)置引流管于血腫中心，以利于液化的血腫自然流出，緩解顱內(nèi)壓，術(shù)后再輔以尿激酶具有較好的溶解血腫作用[5-6]。

綜上，小骨窗開顱血腫清除術(shù)或顱骨鉆孔尿激酶溶解穿刺引流術(shù)均可用于清除顱內(nèi)血腫，但顱骨鉆孔尿激酶穿刺引流術(shù)操作簡便，住院時間短，短期內(nèi)患者神經(jīng)功能恢復好。

參考文獻4

[1]葛留鎖,解飛,桑林,等.小骨窗開顱血腫清除術(shù)加早期肢體康復治療高血壓腦出血[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2013,21(6):445-448.

[2]徐茂法,張立新,宋清安,等.透明鏡鞘下神經(jīng)內(nèi)鏡治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血[J].浙江創(chuàng)傷外科,2014,19(6):926-928.

[3]全國第四屆腦血管病學術(shù)會議通過.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):62-64.

[4]呂新兵,王剛,尹連虎,等.高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血不同手術(shù)方式探討[J].山西醫(yī)科大學學報, 2012,43(9):675-678.

[5]鐘俊,鄒青.腦室外引流結(jié)合尿激酶灌注治療高血壓腦出血破入腦室126例臨床分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2013,10(1):46.

[6]李建,邱銘.立體定向血腫抽吸聯(lián)合尿激酶溶解治療高血壓腦出血臨床研究[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2013,16(20):38-40.

(收稿2014-09-16)

Clinical efficacy analysis of cranial drilling and urokinase dissolve drainage in the treatment of cerebral hemorrhage

MaJinbo,LiWei,ChenHuiyuan

DepartmentofEmergency,theKailuanGeneralHospitalofTangshancity,Tangshan063000,China

【Abstract】ObjectiveTo compare clinical efficacy of cranial drilling and urokinase dissolve drainage versus small bone window craniotomy in patients with hypertensive cerebral hemorrhage.Methods86 cases of hypertensive cerebral hemorrhage were randomly divided into small bone window craniotomy group (group A) and cranial drilling and urokinase dissolve drainage group (group B). Patients in group A under general anesthesia, we evacuated the hematoma using microsurgical instruments under direct vision. Patients in group B under local anesthesia, we placed the drainage tube into the hematoma with the help of brain needle, then dissolved hematoma supplemented by urokinase. Operation time, hospitalization stay, postoperative bleeding and postoperative complications, the recent and long-term curative effect after operation of two groups were observed and compared in two groups.ResultsThe operation time and hospital stay of group A were significantly longer than that of group B (P<0.05); The hematoma clearance rate of group A was obviously better than that of group B (P<0.05); Although patients in two groups complicated with lung infection and gastrointestinal bleeding, there was no statistical difference between the two groups (P>0.05). After 1-month operation, patients in group A had severer nerve function defect degree than those in group B (P<0.05); in addition, the Barthel scores of daily life ability of two groups showed no significant difference after 6-month operation(P>0.05).ConclusionCranial drilling and urokinase dissolve drainage operation is simply feasible with shorter hospitalization stay and better short-term neural functional recovery.

【Key words】Cerebral hemorrhage; Urokinase; Drainage

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】A

【文章編號】1573-5110(2015)18-0008-02