重癥監護室患兒角膜炎發生的高危因素分析

唐夢琳 唐莉 魏倩

(四川大學華西醫院重癥醫學科小兒ICU，四川 成都 610041)

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重癥監護室患兒角膜炎發生的高危因素分析

唐夢琳 唐莉 魏倩

(四川大學華西醫院重癥醫學科小兒ICU，四川 成都 610041)

目的 探討兒科重癥監護室患兒角膜炎發生的高危因素，以便有效預防。方法 將在重癥監護室治療的患兒480例作為觀察對象，記錄患兒性別、年齡，術后第一日降鈣素原(PCT)、白介素-6(IL-6)及是否行體外循環，呼吸機帶機時間等，每日由經眼科專業培訓后的人員行眼部檢查并記錄，當患兒眼部出現球結膜充血、分泌物增加時，行角膜熒光素染色實驗，實驗結果為陽性時，即診斷為角膜炎，分析角膜炎出現的危險因素，針對危險因素提出護理對策。結果 480例患兒中診斷為角膜炎30例(6.25%)，單因素logistic回歸分析，提示行體外循環，呼吸機待機時間>7 d,PCT>0.046 ng/mL，IL-6>7.0 pg/mL，是患兒發生角膜炎的危險因素，非條件多因素logistic回歸分析顯示，行體外循環及PCT>0.046 ng/mL，IL-6>7.0 pg/mL是患兒發生角膜炎的獨立危險因素。結論 體外循環及術后血漿內炎癥因子升高，均是患兒術后發生角膜炎的危險因素。

患兒； 重癥監護； 角膜炎

Children patients； Intensive care； Keratitis

兒科重癥監護室(PICU)的患者由于自身疾病及昏迷、長期鎮靜、呼吸機輔助呼吸等因素，導致其眼部保護機制受損，表現為眼瞼閉合不全、瞬目反射減少或消失，進一步造成淚液分泌減少、眼表干燥、角膜上皮細胞脫落、感染、潰瘍、穿孔及眼內炎，甚至永久性視功能障礙和視力喪失。文獻報道，重癥監護室患者的暴露性角膜炎發生率為20%～42%[1-3]。但目前的相關文獻大多是關于重癥監護室的成人患者角膜炎的研究討論，少有關于嬰幼兒患者角膜炎的研究。我們在臨床工作中發現，體外循環(cardiopulmonary bypass，CPB)相關的心臟直視手術術后，患兒的角膜炎發生率高于非體外循環手術患兒，CPB是否是術后角膜炎的危險因素之一，我們就其關系進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月-2012年12月進入我科的術后需要重癥監護的患兒作為研究對象。入選標準：外科術后并接受機械通氣時間超過1 d，年齡0～14歲，無自主睜眼或瞬目反射，無眼瞼病變或缺損、眼部外傷、面部神經損傷，無既往眼部病變或手術史，無免疫疾病、突眼癥。入選480例，其中CPB術后30例，非CPB術后450例，男247例，女233例，年齡3個月～12歲，平均(8.2±2.5)歲，入住ICU時間1～32 d，平均(13.8±5.2)d。

1.2 方法 所有患兒均采用相同眼部護理方法，每班予生理鹽水沖洗眼部，保持清潔，無菌紗布覆蓋，每日由經眼科專業培訓的人員行眼部檢查并記錄。當患兒眼部出現球結膜充血、分泌物增加時，行角膜熒光素染色實驗，實驗結果為陽性時，即診斷為角膜炎；比較角膜炎患兒和無角膜炎患兒性別、年齡、術后第一日PCT、IL-6、是否行體外循環、呼吸機帶機時間。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件數據進行統計分析，先通過因素二分類logistic回歸分析篩選，去除無統計學意義的危險因素，對單因素篩選的危險因素進行多因素二分類的的logistic同歸分析，建立回歸模型。

2 結果

2.1 本組480例患兒中，30例在監護室治療期間被診斷為角膜炎，發生率為6.25%。

2.2 單因素logistic回歸分析結果 見表1。

表1 單因素logistic回歸分析分析

注：X1：性別；X2：年齡；X3：是否行體外循環；X4：PCT值；X5：IL-6；X6：帶機時間。

2.3 多因素的二分類logistic回歸分析 見表2。

表2 多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 PICU患者眼部并發癥 包括眼瞼閉合不全、角膜炎、非炎癥性角膜病、結膜炎、鞏膜炎、眼內炎等，發生于PICU重癥患者的常為角膜炎，角膜炎發展至后期，會導致角膜潰瘍、角膜穿孔，甚至失明。完全的眼瞼閉合和瞬目反射是為了使淚液均勻分布于眼球表面，避免蒸發，但PICU患者由于眼瞼水腫、鎮靜前藥物的使用等，導致眼瞼閉合不全，瞬目反射減少或消失，導致淚液缺少或局部干燥，易使細菌依附于角膜上生長繁殖，破壞角膜上皮，導致角膜炎。角膜是極敏感和神經分布豐富的結構，角膜損傷會引起巨大的疼痛，而由于PICU患兒昏迷或鎮靜藥物的使用，不能主訴疼痛，造成醫護人員未能及時發現角膜損傷，因此,PICU患兒角膜炎的發生率較高，此外，CPB術手患兒需較長時間的機械通氣，常需高PEEP的呼吸機支持，PEEP過高會導致上下腔靜脈壓力升高，頭面部靜脈回流不暢，進而形成眼瞼水腫，眼瞼閉合不全，發生暴露性角膜炎。

3.2 CPB與炎癥反應 CPB的非生理性灌注是引起炎癥反應的原因之一，而這些因素可觸發整個機體的炎癥反應，造成機體免疫系統功能嚴重紊亂。角膜組織也參與全身的免疫反應，盡管其免疫反應的程度較其他組織低，但由于其沒有血管，新陳代謝較為緩慢，使這種免疫反應變化持久，角膜在較長時間內處于一種應激狀態，一旦出現細菌感染，迅速發展為角膜炎。本研究也表明，CPB導致了患兒血漿炎性因子濃度升高，炎癥反應變化時間長，最終導致角膜炎的發生。

3.3 眼部護理措施 本次研究中，30例暴露性角膜炎患者均出現眼瞼閉合不全，而眼瞼閉合不全是導致發生暴露性角膜炎的主要危險因素，因此預防暴露性角膜炎的主要措施是保持眼瞼閉合，避免角膜干燥損傷。護理措施有：(1)生理鹽水沖洗、滴眼藥水、紗布包裹、凡士林紗布覆蓋、軟膏或凝膠涂抹、聚乙烯材料覆蓋等。(2)有國外學者將含羥丙甲纖維素潤滑劑和聚乙烯薄膜兩種預防昏迷患者角膜上皮細胞脫落的護理方法作隨機對照研究，結果顯示：使用聚乙烯薄膜覆蓋眼部的研究組角膜上皮細胞脫溶發生率低于羥丙甲纖維素潤滑劑組[4](3)“濕室”也是一直有效預防暴露性角膜炎的方法，與涂抹軟膏相比，其角膜炎發生率更低[5]。(4)CPB會導致全身炎癥反應，預防性地全身和局部抗生素用藥及滴眼，也能預防角膜炎的發生。護理人員應主動觀察患者眼部情況，發現不良情況積極處理。在臨床護理中，有些操作也可能影響患者眼部并發癥的發生，如在吸痰操作中，吸痰管會經由左眼上方撤回，造成左眼角膜炎的發生情況多于右眼，尤其當發生呼吸機相關性肺炎，更易導致眼部發生感染[6]，所以，在吸痰操作過程中，應先用紗布將眼部覆蓋，避免吸痰管從眼部上方撤回，尤其CPB術后，患者呼吸機支持時間長，更應注意吸痰時的眼部保護。兩眼之間的互相影響也是不可忽略的，當一眼出現分泌物時，應注意保護另一只眼，避免交叉感染。

總之，PICU患兒容易發生角膜炎，尤其CPB術后患兒，全身炎癥反應(SIRS)的發生可能是導致角膜炎高發的機制之一。因此，我們可通過多學科合作，在術中針對炎癥反應采取處理措施，術后正確實施眼部護理，針對性采取預防措施，使患兒處于一個舒適安全的醫療環境。

[1] 肖秋香，陸軍，朱岸清，等.全麻體外循環病人使用保鮮膜預防暴露性角膜炎的護理[J].護士進修雜志，2012，27(21)：2008-2009.

[2] 銀紅梅，鐘文賢，謝立信，等.真菌性小鼠角膜炎中炎性因子的表達[J].中華眼科雜志，2010，46(9)：821-828.

[3] 蘇晶，劉新泉，崔紅平，等.大鼠煙曲霉菌性角膜炎角膜局部細胞間黏附分子-1的表達及其與局部炎癥反應的關系[J].眼科，2011，20(5)：355-358.

[4] N.Koroloff，F.Coyer，J.Lipman，et al.A randomised controlled study of the efficacy of hypromellose and Lacri-Lube combination versus polyethylene/Cling wrap to prevent corneal epithelial breakdown in the semiconscious intensive care patient[J].Intensive Care Med,2004,30:1122-1126.

[5] Suresh P,Mercieca F,Morton A,TulloAB Eye care for the critically ill[J].Intensive Care Med,2000,26:162-166.

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唐夢琳(1973-)，女，四川，本科，副主任護師，護士長，研究方向：重癥監護，護理管理

R473.72,R722.21

A

1002-6975(2015)19-1770-02

2015-05-24)