個性化延續護理對2型糖尿病患者代謝指標的影響

許萬萍 黃潔微 葛果 周佩如

(暨南大學附屬第一醫院，廣東 廣州510630)

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個性化延續護理對2型糖尿病患者代謝指標的影響

許萬萍 黃潔微 葛果 周佩如

(暨南大學附屬第一醫院，廣東 廣州510630)

目的 探討個性化延續護理對2型糖尿病患者代謝指標的影響。方法 將在本院內分泌代謝科出院的80例2型糖尿病患者隨機分為觀察組和對照組，每組40例。對照組采取常規出院指導、干預措施；觀察組在常規出院指導、干預措施的基礎上，由延續護理糖尿病專職護士為患者提供一對一的個性化延續護理服務，出院后3個月比較兩組患者體質量指數、空腹血糖、糖化血紅蛋白及血脂控制情況。結果 實施干預后，觀察組患者的體質量指數、空腹血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白及膽固醇均低于基線水平(P<0.05)；與對照組比較，觀察組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平明顯改善(P<0.05)。結論 個性化延續護理能改善2型糖尿病患者代謝指標，對減少糖尿病并發癥具有重要意義，是一種值得在臨床推廣的護理服務模式。

個性化延續護理； 2型糖尿病； 健康教育

Personalized extended care； Type 2 diabetes； Health education

糖尿病是一種可防可控，但是又不能根治的終身性全身性疾病，由于糖尿病患者對糖尿病的基本知識缺乏系統了解，遵醫行為不佳，自我管理能力欠缺，導致住院時血糖控制良好,出院后血糖控制不良,這對糖尿病患者的預后非常不利[1]。因此，對出院后的2型糖尿病患者進行跟蹤隨訪，在飲食、運動、用藥、自我監測、胰島素注射、足部護理等方面進行針對性、個性化的延續護理尤為重要。本研究充分利用我院成立有“延續護理服務中心”這一優勢，設置延續護理糖尿病專職護士，為出院的2型糖尿病患者提供一對一的個性化延續護理服務，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便取樣法選取2014年1-10月在本院內分泌代謝科住院的2型糖尿病患者共80例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組40例。入選標準：(1)均符合1999年WHO(世界衛生組織)制訂的糖尿病診斷標準。(2)年齡18～80歲。(3)無嚴重的心、肝、腎等其他合并癥。(4)自愿參加本研究。排除標準：(1)年齡<18歲或>80歲的患者。(2)有其它嚴重的軀體疾病(如惡性腫瘤、嚴重的肝、腎、腦及血液系統疾病等)及并發癥或有嚴重后遺癥的患者。兩組患者的年齡、性別構成、文化程度(初中及以下，高中至大專，大學及以上)、職業等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預前兩組患者的代謝指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 干預前兩組患者的代謝指標比較 (±s)

1.2 方法 兩組患者在住院期間均接受內分泌代謝科每日一次的糖尿病教育小課(兩周一循環，內容涵蓋糖尿病的全部基本知識)，出院時均給予糖尿病監測日記本[2]、每月一次的糖尿病教育大課課表，提醒患者上課時間。對照組患者出院前給予常規出院指導，保留其聯系資料，囑其定期門診隨診。觀察組患者在常規出院指導基礎上采用延續護理干預，在患者出院前一天由管床責任護士轉介給延續護理糖尿病專職護士(以下簡稱專職護士)，接到轉介信息后，專職護士到病房訪視患者，向患者介紹延續護理的目的和意義，延續護理的形式、內容、探訪時間，雙方有效溝通后，由專職護士為接受延續護理干預的2型糖尿病患者建立出院患者檔案，內容包括：序號、姓名、性別、年齡、職業、文化程度、住院號、出院日期、住址、聯系電話、病情、出院帶藥情況、主管醫生、主管護士、患者現存的主要護理問題以及評價指標(體重指數、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂)的基線數據。并根據每位患者的情況制訂個性化延續護理計劃。

1.2.1 電話回訪 專職護士負責出院患者的電話回訪，在患者出院后3～7 d進行第一次回訪，以后每周回訪1次，第二個月開始每月2次，第三個月提醒患者回院復查相關指標。回訪的內容包括患者出院后血糖的控制情況、自我管理情況及治療依從性；同時，鞏固患者的糖尿病健康教育知識，督導患者進行自我護理；了解并為患者提供咨詢、預約復診、活動通知等服務，專職護士把自己的手機號碼提供給患者，當患者出現緊急情況(如低血糖等)可隨時聯系專職護士，得到及時處理。

1.2.2 門診隨訪 患者復診時，需先到專職護士處報告，專職護士對患者近期的身體狀況、治療情況、自我管理情況以及血糖情況進行評估，發現并處理患者存在的護理問題，并把需要醫療解決的問題轉介給糖尿病專科醫生；患者就診結束后，專職護士再次根據糖尿病專科醫生的意見給予患者個性化的指導。如當患者治療方案由口服藥治療改變為胰島素治療時，專職護士教會患者胰島素注射技巧，并安排患者參加胰島素注射相關課程。對有疑難護理問題的患者轉介給糖尿病專科護士。

1.2.3 家庭隨訪 對住在醫院周邊的老年患者，由專職護士上門進行家庭隨訪1次，主要隨訪的內容：評估居家環境(運動的場所、胰島素和試紙保存環境等)、糖尿病飲食指導、胰島素注射指導、血糖監測指導以及足部護理指導等，現場發現患者存在的問題并幫助解決。

1.2.4 網絡訪視 對有能力上網的患者，利用糖尿病血糖管理平臺實施遠程管理[3]。患者在家中監測血糖、血壓、體質量等數據并上傳至專職護士處，專職護士對每位患者上傳的信息進行分析反饋，通過在線交流、短信平臺等，即時或定期與患者進行溝通，以期改變患者的重點行為，如吸煙、飲酒、飲食控制、運動鍛煉、血糖監測等，協助患者居家血糖管理及解答患者生活中與糖尿病相關的問題。用戶可隨時登錄平臺網站點擊知識庫進行自我教育學習，要求患者至少2周上傳一次血糖或其它數據信息。

1.3 評價方法 將評價指標確定為：體質量指數(BMI)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)和血脂[總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)和高密度脂蛋白(HDL-C)]。在患者出院第3個月末進行體質量指數、空腹血糖、糖化血紅蛋白和血脂的檢測。

2 結果

2.1 兩組患者代謝指標干預前后的組內比較 見表2。

表2 兩組患者代謝指標干預前后的組內比較

2.2 兩組患者代謝指標干預后的組間比較 見表3。

表3 兩組患者代謝指標干預后的組間比較

3 討論

3.1 個性化延續護理對2型糖尿病患者有積極影響 延續性護理是近年來護理工作中新的發展方向，與傳統的護理相比，其對護理的時間以及范圍進行了加深，是醫院護理的延伸和拓展，延續護理成為整體護理的一個重要組成部分[4]。美國老年協會對延續護理的定義為:延續護理是通過設計一系列的護理活動，以確保患者在不同的健康照護場所(如從醫院到家庭)及同一健康照護場所(如醫院的不同科室)受到不同水平的協作性與連續性的照護，通常是指從醫院到家庭的延續，包括由醫院制訂的出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導[5]。發達國家從20世紀90年代末就開始注意到出院患者的護理工作延續問題，他們對出院的高危早產兒、老人、腫瘤、腦血管疾病患者進行早期隨訪，并制訂相應的評估表及護理計劃，獲得了良好的治療效果，取得了較佳的經濟效益和社會效益，深受患者喜愛，形成了“延續護理”模式[6-7]。尹厚英等[8]對出院的糖尿病患者進行延續護理研究，發現觀察組患者出院后飲食控制依從率、運動治療依從率、藥物治療依從率、血糖監測依從率、血糖控制達標率高于對照組、而再次住院率低于對照組。本研究利用個性化延續護理對2型糖尿病患者的居家自我管理進行定期隨訪和指導，不僅充分發揮了延續護理的優勢，同時也考慮到患者個體差異和需求，提高患者的自我管理能力、糖尿病相關知識水平和部分行為的改變，如戒煙、每天足部檢查，與患者建立密切聯系，督促其養成良好的生活習慣，提高患者戰勝糖尿病的信心，讓患者在延續護理中實現獲益最大化。

3.2 個性化延續護理對2型糖尿病患者代謝指標的影響 糖尿病的成功治療并不是單純的血糖控制，還包括系列代謝指標的良好控制。本研究將體質量指數(BMI)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)和血脂[總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)和高密度脂蛋白(HDL-C)]作為重點指標進行管理，觀察個性化延續護理對上述代謝指標的改善作用，結果顯示，干預后觀察組患者的體質量指數、空腹血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油，低密度脂蛋白及膽固醇均低于基線水平(P<0.05)；與對照組相比，觀察組患者的空腹血糖和糖化血紅蛋白的改善更為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，這與雷佳芳等[9]研究的結果相同。體質量指數和血脂在本研究中兩組相比未呈現出明顯的差異，這可能與樣本量小，或干預時間短有關系，有待下一步更大樣本量和更長時間的研究。

個性化延續護理深化了延續護理的服務內涵，是人性化服務的具體體現之一，保證了2型糖尿病患者在出院后接受到切實有效的跟蹤護理及教育，能及時發現問題并處理，又能給予患者有關糖尿病治療和保健方面的指導；同時，有利于2型糖尿病患者代謝指標的控制，是一種行之有效的護理模式，值得在各大醫院推廣。下一步計劃將利用延續護理服務中心與周邊各社區醫院之間的轉介，借助社區醫院的力量，讓更多的糖尿病患者受益。

[1] 李小云.對出院糖尿病患者實施延續護理的效果分析[J].現代醫院,2009,4:150-151.

[2] 黃潔微，周佩如，許萬萍.1例肥胖2型糖尿病患者的個性化健康管理實踐[J].齊魯護理雜志，2014，20(23)：104-106.

[3] 周佩如，徐玲麗，劉雪彥，等.遠程管理模式對2型糖尿病患者代謝指標影響的研究[J].護士進修雜志，2014，29(22)：2021-2023.

[4] 魏梅,陳煥娣,譚靜,等.延續性護理干預對 2 型糖尿病患者生活質量的影響[J].廣東醫學，2013，34(9):1473-1475.

[5] 董亞娟，郎紅梅，張虎軍，等.糖尿病患者出院后延續護理研究[J].西南國防醫藥，2015，25(1)：83-85.

[6] Dana SN，Wambach KA.Patient satisfaction with an early dis-charge home visit program[J].J Obstet Gynecol Neonatal Nurse，2003，32(2)：190-198.

[7] McMurray JL.The high-risk infant is going home：What now[J].Neonatal Netw，2004，23(1)：43-47.

[8] 尹厚英，聶利.延續護理對糖尿病出院患者治療依從性的影響[J].現代醫藥衛生，2014，30(6)：914-916.

[9] 雷佳芳,李榮，秦玉菊，等.延續護理對糖尿病患者血糖水平影響的 Meta 分析[J].現代臨床護理，2015，14(1):7-11.

2012年暨南大學附屬第一醫院護理科研專項基金(編號：C201211165)

許萬萍(1969-)，女，湖南常德，本科，護師，從事糖尿病專科延續護理工作與研究

黃潔微，E-mail：chgzhjw@sohu.com

R473.58,R587.1

A

1002-6975(2015)19-1751-03

2015-04-20)