超早期活動在急性腦梗死患者早期康復中的應用及效果評價

王清 陳湘玉 沈小芳

(南京大學醫學院,江蘇 南京 210008)

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超早期活動在急性腦梗死患者早期康復中的應用及效果評價

王清 陳湘玉 沈小芳

(南京大學醫學院,江蘇 南京 210008)

目的 探討急性腦梗死患者超早期活動的安全性與有效性。方法 選擇2014年1月-2015年1月我院神經內科入院的急性頸內動脈系統腦梗死患者100例，隨機分為對照組與觀察組。對照組按神經內科專科護理常規進行護理,病程中指導早期康復運動,觀察組在與對照組相同的治療和護理的基礎上給予超早期活動干預。結果 隨訪期末兩組患者均未出現死亡病例；兩組患者神經功能缺損進展、梗死后出血比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組并發癥發生率明顯較對照組少，出院時美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分低于對照組，平均住院日短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組出院時及卒中后3個月的BI指數、生活質量評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 超早期活動應用于急性腦梗死患者早期康復中是安全的，可以減少急性腦梗死后因長期臥床而導致的嚴重并發癥的發生，可以改善患者神經功能缺損程度，促進患者日常生活活動能力的恢復速度與程度，提高生活質量。

急性腦梗死； 超早期活動； 早期康復

急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)是一組突然起病的腦血液循環障礙性疾病，臨床上表現為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征，幸存者中有超過70%的患者伴有不同程度的殘疾[1]。國外[2]研究表明，早期康復對促進腦梗死患者神經功能恢復有著積極的作用，早期活動是其中最重要的內容。Bernhardt等[3]提出超早期活動(very early mobilization,VEM)的概念，定義為卒中發生后24 h內進行有一定頻率的離床活動。我科對急性頸內動脈系統腦梗死患者實施超早期活動，取得顯著效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2014年1月-2015年1月入住我院神經內科的急性頸內動脈系統腦梗死患者。入選標準：(1)符合中國急性缺血性腦卒中診斷指南2010版規定的急性缺血性腦卒中診斷標準[4]，經頭顱CT或MRI確診為急性頸內動脈系統腦梗死的患者。(2)年齡18～80歲。(3)意識清楚，能夠通過文字或者語言與研究者進行溝通。(4)生命體征平穩。(5)NIHSS評分4～16分。(6)肌力評估≤4級。(7)腦梗死后24 h內就診住院。(8)自愿參加，同意配合本研究的急性腦卒中患者。排除標準：(1)存在意識障礙的患者。(2)入院后1 h內病情惡化，合并進展性的神經系統疾病。(3)存在有精神疾病、感覺性失語等不能配合本研究者。(4)發病前即有肢體癱瘓或殘疾、伴有冠脈綜合征、嚴重心力衰竭、呼吸衰竭及影響活動的疾病、惡性腫瘤等。(5)不愿參加本研究的患者。納入患者100例，觀察組52例，對照組48例，隨訪期末觀察組退出3例，失訪1例，對照組失訪1例。兩組患者在性別、年齡、是否首發卒中、卒中部位、就診時間、入院時美國國立衛生院率中量表(NIHSS)評分、巴氏指數(Barthel lndex,BI)等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 采用隨機對照研究，盲法分組和盲法評估。將符合入組標準的患者根據入院的先后順序進行編號，計算機生成隨機號，單號為觀察組，雙號為對照組。觀察組實施超早期活動，對照組實施常規活動,簽署知情同意書，告知患者將會獲得兩種不同的康復方式。本研究獲南京鼓樓醫院倫理委員會批準。

1.2.1 對照組 根據神經內科專科護理常規及臨床護理指導對患者實施標準護理，病程中指導早期康復：良肢位的擺放、床上被動及主動運動等，講解早期離床活動的方法，發放早期活動健康教育資料，不強調患者在一定的時間離床活動及每次離床活動的時間與離床活動頻率，根據病情對患者進行坐立、下床、站立和行走等方面的指導，多學科合作，包括神經內科醫生、高年資護士及責任護士、康復師、心理醫生等共同參與。

1.2.2 觀察組 在與對照組相同護理的基礎上，指導患者卒中后24 h內離床活動，發放超早期活動健康教育資料。根據病情指導患者進行床椅轉移、床邊坐立、下床、站立和行走，離床活動每日2次，每次30 min(以患者感覺不疲勞為宜，如患者感覺疲勞或不適，可以減少每次活動時間，增加離床頻率)持續整個住院期間，記錄每日離床活動總時間，在超早期活動的最初3 d，監測患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度及體溫。

1.3 隨訪內容 隨訪期末(卒中后3個月)患者死亡率、隨訪期末并發癥發生率(包括卒中相關性肺炎、院內獲得性壓瘡、深靜脈血栓等)、與超早期活動相關的不良事件(跌倒、神經功能缺損進展、梗死后出血)。出院時神經功能缺損程度、隨訪期末日常生活活動能力、生活質量評分。

1.4 評價指標 (1)并發癥(卒中相關性肺炎、院內獲得性壓瘡、深靜脈血栓)判斷標準：根據指南規定的標準進行判斷[5-6]。(2)神經功能缺損評分：采用NIHSS評分進行評估。(3)日常生活活動能力(ADL)：應用BI進行評估。(4)生活質量：采用腦卒中影響量表(stroke impact scale，SIS)評估腦卒中患者生活質量。

1.5 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件包對數據進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者并發癥與不良事件發生率比較 見表1。

表1 兩組患者不良事件及并發癥的比較 例(%)

2.2 兩組患者NIHSS評分、BI指數、生活質量及平均住院日比較 見表2。

表2 兩組患者卒中14 d及3個月NIHSS評分與BI指數比較 (±s) 分

3 討論

3.1 超早期活動的安全性 本研究結果顯示：觀察組患者隨訪期末,神經功能缺損進展的發生少于對照組，可能與早期運動訓練可以促進神經功能恢復、保護腦組織及增加缺血皮層的腦灌注而改善半暗帶區血供的機制相關[7-8]。本研究中，隨訪期末未發生死亡病例，可能與選擇的患者均為輕至中度頸內動脈系統腦梗死患者有關，從數據分析結果顯示其安全性與Cumming等[3]報道相似。

3.2 超早期活動對卒中后并發癥的影響 國外研究[9]提出,部分卒中單元卒中早期仍臥床休息，長時間臥床增加卒中后的肺栓塞、深靜脈血栓和感染等風險，推薦盡可能早離床活動，指出超早期活動可以減少患者嚴重并發癥的發生。Langhorne等[10]學者通過隨機對照研究證實了卒中超早期活動可以降低因臥床而導致的并發癥。

3.3 超早期活動對神經功能及日常生活活動能力的影響 本研究結果顯示：超早期活動可以促進腦卒中后神經功能恢復的速度與程度。國內基礎研究顯示：超早期運動訓練對大鼠運動協調能力有明顯的促進作用，這種作用在訓練的第3天就顯現出來，并且訓練組大鼠的感覺能力與平衡能力的恢復均較對照組更快[7]，行走功能的改善是醫生判斷患者是否可以出院的重要指標，也是影響患者本身出院意愿的因素之一。

3.4 超早期活動對患者生活質量的影響 本研究中觀察組患者卒中后14 d或出院，3個月的生活質量得分顯著高于對照組，在對腦卒中恢復期患者生活質量的影響因素進行多元回歸分析，結果顯示：超早期活動使患者有更多的離床活動機會，改善了患者運動的能力，這也是改善患者生活質量的重要因素之一。

綜上所述，本研究對急性頸內動脈系統腦梗死患者實施超早期活動是安全、有效的，但樣本量有限，未能包括所有腦卒中患者，隨訪時間也較短。尚有待進一步擴大樣本量，拓寬納入標準，延長隨訪時間，進行多中心研究。

[1] 鄧莉.早期康復護理對急性缺血性腦卒中患者日常生活能力恢復效果的影響[J].四川醫學,2013,34(3):470-472.

[2] European Stroke Organisation(ESO)Executive Committee.Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischemic attacki 2008[J].Cerebrovasc Dis,2008,25(5):457-507.

[3] Cumming T B,Thrift A G,Collier J M,et al.Very early mobilization after stroke fast-tracks return to walking further results from the phase II AVERT randomized controlled trial[J].Stroke,2011,42(1):153-158.

[4] 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經科雜志，2010,43(2)：146-153.

[5] 卒中相關性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關性肺炎診治中國專家共識[J].中華內科雜志,2010,49(12):1075-1078.

[6] 中華醫學會外科學分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)[J].中華普通外科雜志，2012,27(7)：605-607.

[7] 張彭躍.腦卒中后早期運動訓練促進腦功能修復的作用及其機制研究[D].上海：復旦大學，2012.

[8] Cheng X W,Kuzuya M,Kim W,et al.Exercise training stimulates ischemia-induced neovascularization via phosphatidylinositol 3-kinase/Akt-dependent hypoxia-induced factor-1α reactivation in mice of advanced age[J].Circulation,2010,122(7):707-716.

[9] Diserens K,Moreira T,Hirt L,et al.Early mobilization out of bed after ischaemic stroke reduces severe complications but not cerebral blood flow:a randomized controlled pilot trial[J].Clinical rehabilitation,2012,26(5):451-459.

[10] Langhorne P,Stott D,Knight A,et al.Very early rehabilitation or intensive telemetry after stroke:a pilot randomised trial[J].Cerebrovascular Diseases,2010(29):352-360.

Application and effect evaluation of early rehabilitation for patients with acute cerebral infarction

Wang Qing， Chen Xiangyu,Shen Xiaofang

(TheMedicalCollegeofNanjingUniversity,NanjingJiangshu210008)

Objective To explore the safety and effectiveness of very early mobilization on acute cerbral infarction patients.Method This study was prospective randomized controlled trial，100 patients with acute ischemic stroke admitted in the neurology department of Nanjing Drum Towel hospital from January 2014 to January 2015 was selected and randomly divided into routine mobilization group and very early mobilization group.Result There were no dead case at the end of follow-up，progressive of nervous functional defects，cranial hemorrhage after infarct between the two groups.There was no significant differences (P>0.05).Compared with the complications and NIHSS at patients discharged，the average length of stay of two groups was significantly differences(P<0.05)；The ADL and quality of life in the two groups at 14 days after stroke onset or discharged and 3 months after stroke onset was significant differences (P<0.05).Conclusion Very early mobilization applied for acute cerbral infarction patients was safety，and might reduce severe complication due to long-term bed after stroke onset，and improve neurologic impairment，promote the speed and extent of activities of daily life recovery and enhance quality of life of patients.

Acute cerebral infarction； Very early mobilization； Early rehabilitation

南京大學醫學院2014年新技術項目(編號：ZSA559)獲基金一等獎

王清(1983-)，女，碩士在讀，主管護師，研究方向：康復護理

陳湘玉，E-mail:cxy04218@aliyun.com

R473.74,R743.33

A

1002-6975(2015)19-1743-03

2015-05-16)