護理干預對經皮股動脈穿刺腦血管造影術后下肢深靜脈血栓形成的影響

高 紅，鐘代曲（.南川區人民醫院護理部，重慶408400；.第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所神經內科三病區，重慶40004）

經皮股動脈穿刺腦血管造影術（DSA）因其創傷小，精度高，已成為腦血管疾病診治的重要手段。由于術后股動脈穿刺點需要加壓包扎止血及嚴格臥床休息，可發生下肢深靜脈血栓（DVT）等并發癥，而DVT引發的肺栓塞是威脅行DSA術后患者生命安全的嚴重隱患[1]。隨著造影技術的深入開展，DVT發生率有逐年上升的趨勢[2]。第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所神經內科三病區自開展腦血管造影檢查以來，已完成上千臺次DSA，通過不斷總結經驗，采取預見性護理干預措施，預防DVT發生，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1～12月入住第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所神經內科三病區行DSA患者786例作為觀察組。其中男412例，女374例；年齡38～75歲，平均（47.3±12.5）歲；腦梗死患者 218例，腦出血患者86例，蛛網膜下腔出血患者62例，腦供血不足患者408例，顱內動靜脈畸形患者12例。收集2012年1～12月入住本科室行DSA患者812例作為對照組，其中男 405 例，女 407 例；年齡 34～78 歲，平均（48.1±13.2）歲；腦梗死患者137例，腦出血患者84例，蛛網膜下腔出血患者68例，腦供血不足患者509例，顱內動靜脈畸形患者14例。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法及術后處理 兩組患者均采取經皮股動脈穿刺行DSA，術后常規給予動脈加壓止血器股動脈壓迫止血6 h，嚴格臥床休息24 h，保持穿刺側下肢伸直制動體位，兩組患者壓迫止血解除后行血管彩色多普勒超聲（彩超）檢查確認無DVT形成方可下床活動。對照組按DSA常規進行護理，觀察組在常規護理方法的基礎上針對經皮股動脈穿刺行DSA圍術期誘發DVT形成的因素制訂預見性護理干預措施。

1.2.2 預防DVT形成護理干預方法

1.2.2.1 術前護理 （1）常規檢查患者血常規、血生化、肝功能、腎功能、人類免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒抗體、胸部正位片、心電圖等項目，排除禁忌證及防止意外事件發生。增加凝血象、血液流變學檢查，了解患者的凝血功能及血液黏稠度，指導在圍術期是否給予抗凝劑治療，對于血液高凝狀態患者術前給予抗凝劑治療，預防DVT發生。（2）行頸動脈、股動脈血管超聲檢查，了解患者血管狀況，指導術中穿刺部位的選擇以及輸送導管的路徑，對于血管斑塊者尤應注意手術操作勿導致斑塊脫落。（3）向患者介紹手術方法及術后股動脈加壓止血期間的配合方法，使患者主動配合。對患者下肢活動情況、感知情況等進行了解[3]。進行術前適應性訓練：床上變換體位、排便、進食、深呼吸屏氣、咳嗽等，以及練習肌肉等張收縮運動。促進患者術后盡快適應壓迫止血體位及預防DVT發生。

1.2.2.2 術中護理 操作前全身肝素化和生理鹽水持續滴注沖洗管道能最大限度預防血栓形成[4]。術中動脈穿刺爭取一次成功，應盡量避免反復穿刺，以防術后假性動脈瘤、動靜脈瘺、血腫的發生。送管動作輕柔，防止動脈損傷及引起斑塊脫落。盡量減少造影劑的用量，減少DVT誘發因素。

1.2.2.3 術后處理 （1）壓迫止血方法的選擇。不同的壓迫止血方法、壓迫止血時間、患者肢體制動時間、皮膚受損傷情況、排尿障礙情況及患者不舒適感存在顯著差異[5]。因此，應根據患者情況選擇壓迫止血時間及臥床時間短、患者舒適度高的的止血方法，加壓包扎時應根據患者胖瘦確定壓力的大小。以減少DVT等并發癥的發生。（2）促進下肢血液循環。包扎止血完畢后指導患者進行肌肉等張收縮運動，間斷按摩肢體，每2小時進行1次氣壓治療，以促進下肢血液循環，必要時穿彈力襪，利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術后DVT的發生率。（3）防止血液高凝狀態。囑患者多飲水促進造影劑排泄，進食清淡多纖維素、少產氣食物，嚴格禁煙。對于術后血液高凝狀態者，皮下注射低分子肝素鈉等抗凝劑和（或）口服阿司匹林片（或玻利維）等抗血小板聚集藥物。每天監測凝血象，指導抗凝劑的應用。（4）彩超檢查了解患者血管狀況。下肢靜脈血栓診斷均以彩超檢查結果為依據。壓迫止血期間高危人群可隨時行彩超檢查了解患者下肢血流狀況，壓迫止血解除后，先行彩超檢查了解患者穿刺血管是否閉合良好，下肢靜脈有無血栓形成，血管閉合良好且無DVT，方可指導患者下床活動。以防DVT脫落導致肺栓塞。

1.2.3 病情觀察 嚴密觀察患者生命體征，觀察有無呼吸困難、心慌、胸悶等癥狀，重點觀察足背動脈搏動狀況，下肢皮膚顏色、溫度，測量雙下肢腿圍是否一致，詢問患者有無下肢疼痛、腫脹感等不適癥狀，發現異常及時報告，采取進一步措施。

1.2.4 觀察指標 觀察兩組患者發生DVT的例數，診斷均以血管彩超檢查結果為依據[6]，使用GEVivid-3超聲診斷儀。診斷標準：（1）靜脈管腔內有實質性回聲；（2）靜脈血管不能被壓癟；（3）血栓處的靜脈內無血流信號或探及少量血流信號。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組786例患者發生DVT 5例，發生率0.636%，對照組812例患者發生DVT 17例，發生率2.094%，觀察組DVT發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。發生DVT的患者均為術前彩超檢查血管存在斑塊而凝血象正常未使用抗凝劑的造影患者。

3 討 論

DVT指血液在下肢深靜脈內非生理性的凝結，血管壁損傷、血流緩慢及血液高凝狀態是引發DVT形成的重要因素[7]，有研究顯示，長時間不能變換體位[8]，存在著發生DVT的隱患。全腦血管造影術術后發生DVT的原因有以下幾點。（1）靜脈血回流受阻：穿刺動脈加壓包扎止血，股動靜脈同時被壓迫，導致股靜脈近端長時間受壓，使得靜脈血液回流不暢，血流緩慢，增加DVT形成的危險。（2）血流緩慢：術后肢體制動，肌肉活動靜止，不能協助靜脈血液回流，加之非離子型造影劑為高張液體，增加血液黏滯度及血容量，可引起血液流動緩慢，導致DVT形成。（3）血管損傷：在行股動脈穿刺中血管壁損傷不可避免，由于股動脈與股靜脈緊鄰，穿刺、壓迫及加壓包扎等操作，均有可能影響股靜脈的血管壁。部分患者自身血管存在硬化、斑塊、迂曲等問題，內皮細胞合成和釋放前列環素I2（PGI2）及NO減少，增加血栓的形成的危險[9]。（4）凝血因素被激活：動脈穿刺創傷及導管輸送所引起的應激反應使兒茶酚胺分泌增加，以致血小板聚集性增加，應激時血漿中凝血因子Ⅷ、纖維蛋白原和血小板增多，從而使血液凝固性增強。醫護人員針對以上問題采取預見性護理干預措施，目的在于減少股靜脈受壓時間、促進血液循環、防止血液異常凝聚，預防DVT形成。

田銳等[10]報道，經股動脈穿刺行介入術后DVT發生率為0.69%，高于本研究中觀察組患者DVT發生率，較相關報道低而對照組較相關報道高，說明針對DVT易發因素實施預見性護理干預措施可較常規護理方法更能有效地預防DVT形成。有關報道顯示，急性腦卒中偏癱患者未采取預防措施DVT的發生率高達70%[11]，因此對于急性腦卒中后需要行DSA檢查的患者更應注意預防DVT發生。本文報道病例只觀察了DSA圍術期DVT發生情況，而血栓形成早期可以沒有明顯癥狀，易被漏診[12]。蔡麗華等[13]報道，心血管介入術后發生肺栓塞的時間在術后20 h至第9天，因此，即使壓迫止血解除后彩超確認無DVT形成患者仍需要繼續觀察并預防DVT。本組報道中發生DVT患者術前彩超檢查血管均存在斑塊而凝血象正常未使用抗凝劑的患者，提示手術創傷及造影劑對血管本身有病變者的影響較大，對于該類患者術前是否應用抗凝劑預防DVT值得進一步研究。

本文所采取的預防DSA術后DVT的方法是在實踐中總結和完善的，值得臨床借鑒，但由于凝血與纖溶系統機制的復雜性及介入手術影響的多因素性，對于不同的患者宜制訂個體化的護理干預方案，才能收到理想的預防效果。

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