PICC 并發癥患者183 例原因分析及護理策略探討

陳建華，龐志明（佛山市第一人民醫院頭頸放療科，廣東528000）

腫瘤化療藥物毒性大，傳統的外周靜脈穿刺不僅增加護理人員的工作強度，而且容易導致各種不良反應，如血管損傷、組織壞死，而PICC 具有操作簡便、安全有效等特點，可以減少頻繁靜脈穿刺帶來的痛苦，且患肢活動不受影響，與導管相關的感染發生率小于2%，治療經濟學效果顯著等優勢[1]，但也相應存在一些并發癥，本研究對PICC 的常見并發癥進行分析，探討其發生原因及相應護理對策，為臨床護理提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇2013 年9 月至2014 年12 月在佛山市第一人民醫院腫瘤中心行外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）進行化療的183 例腫瘤患者，其中男113 例，女70 例；胃癌72 例，肝癌45 例，乳腺癌36 例，肺癌30 例。

1.1.2 材料 PICC 穿刺包、美國巴德公司生產的4.0Fr或5.0Fr 單腔三向瓣膜式PICC 導管。

1.2 方法 所有患者均在化療前3～4 d 或化療當天，選擇肘正中靜脈、貴要靜脈或頭靜脈行PICC。由取得PICC 資質的護理人員進行操作。置管前充分評估患者的靜脈條件，向患者及家屬講解置管的原因及注意事項，簽署知情同意書。置管過程中對患者進行心理護理，消除其緊張、恐懼心理，取得患者的主動配合，減少穿刺失敗概率。操作過程中出現阻力時應及時查找原因，避免盲目粗暴送管，以免損傷血管內膜。條件允許的前提下可在B 超或X 射線引導下進行可視性操作，確保一次性置管成功。操作完成后行X 射線檢查，了解置管的深度、管端位置及有無打折等情況，做好體外長度標記。

2 結 果

183 例行PICC 患者中，一次穿刺置管成功178 例，5 例出現送管困難，后改在B 超引導下成功置管。其中經肘正中靜脈置管36 例，貴要靜脈置管138 例，頭靜脈置管9 例；經左臂置管28 例，經右臂置管155 例。置管時間最短5 d，最長8 個月。146 例未出現并發癥，發生靜脈炎11 例、導管阻塞8 例、導管脫出及穿刺部位滲血各6 例、穿刺點感染4 例、血栓形成2 例，總發生率為20.2%，見表1。

表1 183 例PICC 患者并發癥情況

3 討 論

3.1 并發癥原因及護理策略

3.1.1 靜脈炎 機械性靜脈炎主要與導管材料過硬、血管選擇不當、穿刺技術不足、操作不當有關，而細菌性靜脈炎與封管技術不正確、未執行嚴格無菌操作、導管周圍皮膚感染等有關。因此，置管前要正確評估患者血管情況，選擇大小合適的導管，避免在同一血管反復穿刺，緩慢勻速放置導管。靜脈滴注刺激性較強的藥物前，應行X 射線檢查，確保導管尖端在中心靜脈內，一旦發生，應抬高患肢，局部給予50%硫酸鎂濕熱敷，或給予紅外線照射，效果不佳者給予理療，并嚴格無菌操作，定時更換導管、肝素帽，疑為細菌性靜脈炎應立即拔管并行管端細菌培養。

3.2 導管阻塞 導管阻塞主要與導管留置時間過長、封管方法不當、 導管固定不當及置管過程中出現導管打折等因素有關。另外，部分腫瘤患者自身血液呈高凝狀態，血流緩慢，纖維蛋白在導管末端形成纖維蛋白鞘，猶如單向閥門，當用注射器負壓回抽時阻塞導管[2]。相對的護理策略為合理固定導管， 保持靜脈滴注的連續性、合理沖管、封管及定期監測患者凝血時間和纖維蛋白原水平，發現異常及時糾正。

3.3 導管脫出 導管脫落的主要原因包括患者煩躁、意識不清自行拔出導管、導管固定不當、縫線斷裂、活動不當及其他意外情況[3]。因此，PICC 患者應妥善固定導管，煩躁、意識不清者需加約束另一肢體并加強陪護，防止自行拔管，每次更換敷料時應自上而下揭開敷料，置管后要做好記錄，注意導管刻度，加強患者及家屬宣教。

3.4 穿刺部位滲血 常因患者存在凝血功能障礙、肘關節伸屈活動、上肢支撐用力而導致穿刺點滲血。胡成文[4]認為置管前評估，提高穿刺技巧防止穿刺部位滲血至關重要，因此，置管前需評估患者，根據其血小板計數，凝血功能慎重考慮可否置管；置管后局部按壓30 min，加壓包扎24 h，做好健康指導，勿過頻運動患肢，操作前需了解患者的凝血功能，對于凝血功能明顯異常患者要避免此類操作。

3.5 穿刺點感染 主要因素包括操作時未嚴格執行無菌操作、污染導管裝置、患者自身抵抗力低下、皮膚菌群遷移。有研究顯示，表皮葡萄球菌是引起靜脈導管感染最常見的原因[5]，因此，必須做好以下幾點：（1）合理選擇穿刺部位；（2）嚴格執行無菌操作，加強手衛生；（3）做好患者基礎護理，保持局部清潔干燥；（4）注意觀察穿刺點，按時更換敷料；（5）用藥間歇期注意導管維護，每周換敷料貼和正壓接頭1 次。

3.6 血栓形成 腫瘤患者自身血液高凝、血流緩慢，加上化療藥物刺激損傷血管內皮細胞，容易導致血栓形成。冬季由于氣溫低下， 致使患者血管收縮、 血流減緩，是PICC 后血栓形成的高發季節[6]，因此，置管前要了解患者的疾病史、血管狀況及監測凝血功能；置管中需要經驗豐富的醫療人員進行手術，避免粗暴置管，以減少對血管內皮的損傷；置管后應該在24 h 內觀察患者的穿刺點有無異樣，每次靜脈滴注完可用肝素鹽水壓住封管，如輸注的藥物黏稠度較大，可以用10 mL 生理鹽水沖管后再封管，若患者已經確診有深靜脈血栓，應立即拔管。

綜上所述，PICC 作為一種新的輸液技術，其安全、便捷和有效性已經得到廣泛的認可，對于腫瘤化療患者，既避免了反復穿刺的痛苦，又有效減少了靜脈滴注毒性化療藥物對外周血管的損害，在一定程度上提高了腫瘤患者對化學治療的耐受性。但其也不可避免地會出現相應并發癥，若不給予足夠的重視，也有可能造成嚴重的后果。因此，嚴格掌握置管適應證，由經驗豐富人員置管，加強置管后的護理觀察，出現并發癥后及時干預，可有效減少患者痛苦，延長置管時間，為疾病的后續治療提供保障。

[1] 丁小萍，夏彩蓮，李紅梅，等. 外周置入中心靜脈導管在血液病化療患者中的應用[J]. 中華護理雜志，2006，41（5）：415-416.

[2] 陳娜麗，張華，胡春榮. 應用魚骨圖對老年患者經外周靜脈植入中心靜脈導管堵塞的原因分析及護理對策[J]. 蚌埠醫學院學報，2013，38（9）：1227-1229.

[3] 杜娟，任燕梅，張翠，等. 外周置入中心靜脈導管并發癥原因分析及處理[J]. 山西醫藥雜志，2013，42（11）：1260-1261.

[4] 胡成文. 經外周靜脈置入中心靜脈導管穿刺點出血綜合干預的研究現狀[J]. 全科護理，2013，11（1）：77-79.

[5] Sagar PM，Kruegener G，MacFie J. Nasogastric intubation and elective abdominal surgery[J].Br J Sury，1992，79（11）：1127-1131.

[6] 鮑愛琴，成芳，劉為紅，等. 循證護理在腫瘤病人PICC 置管預防靜脈血栓形成中的應用[J]. 全科護理，2012，10（32）：3031-3032.