青光眼小鞏膜瓣小梁切除術后斷鞏膜縫線及眼球按摩調整眼壓效果觀察

邱艷飛，胡錫彬，何建中，鐘 敏，賴 偉

（萍鄉市人民醫院眼科，江西337055）

青光眼小鞏膜瓣小梁切除術后斷鞏膜縫線及眼球按摩調整眼壓效果觀察

邱艷飛，胡錫彬，何建中，鐘 敏，賴 偉

（萍鄉市人民醫院眼科，江西337055）

目的探討青光眼小鞏膜瓣小梁切除術后斷鞏膜縫線及眼球按摩調整眼壓的臨床效果。方法收集該院眼科2013年9月至2014年8月診治的52例（56眼）青光眼患者，均行邊長為4 mm的三角形鞏膜瓣小梁切除術，如術后眼壓偏高，應用術后斷鞏膜縫線及眼球按摩。結果術后第1～2 d：5眼淺前房；9眼眼壓偏高（＞21 mm Hg，1 mm Hg= 0.133 kPa）行眼球按摩。術后第3～7 d：2眼淺前房；8眼眼壓偏高（＞16 mm Hg），眼球按摩后眼壓小于18 mm Hg；9眼經眼球按摩后眼壓大于18 mm Hg，表面麻醉后斷1根鞏膜縫線，5眼斷2根鞏膜縫線。術后6個月（3眼失訪）：49眼眼壓9～21 mm Hg，4眼眼壓大于21 mm Hg（滴降眼壓滴眼液后眼壓控制正常）。結論青光眼行小鞏膜瓣小梁切除術，術后斷鞏膜縫線及眼球按摩，可有效調整眼壓，減少術中及術后并發癥，值得臨床推廣使用。

青光眼； 鞏膜/外科學； 小梁切除術/方法； 眼內壓； 縫線； 按摩

青光眼是常見的致盲性眼病，其治療包括藥物及手術2種，而手術是主要的治療方法。小梁切除術是目前手術治療青光眼最常用的濾過性手術，適用于大多數青光眼，但小梁切除術后眼壓回升影響手術效果。為提高控制眼壓效果，本院眼科采用青光眼小鞏膜瓣小梁切除術，術后斷鞏膜縫線及眼球按摩，取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院眼科2013年9月至2014年8月診治的青光眼患者52例（56眼），包括原發性青光眼患者47例（51眼），繼發性青光眼患者5例（5眼）。其中男18例（20眼），女34例（36眼）；年齡52～81歲，平均（71.3±3.6）歲。術前51眼眼壓控制在9～21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），5眼眼壓大于21 mm Hg，平均眼壓（16.1.3±3.2）mm Hg。

1.2 手術方法 術眼常規消毒、鋪巾，表面麻醉生效后開瞼，行上直肌牽引縫線固定眼球，1%利多卡因球結膜下浸潤麻醉。以上穹隆部為基底的球結膜瓣止血后，于暴露的顳上方或鼻上方鞏膜作以角鞏膜緣為基底的正三角形鞏膜瓣，邊長為4 mm，厚度約為鞏膜的1/3或1/2，分離至透明角膜內1 mm。使用濃度為0.3～0.6 mg/mL絲裂霉素C棉片放置在鞏膜瓣與鞏膜床之間1～3 min（球結膜薄的老年患者一般不使用絲裂霉素C棉片），10～20 mL生理鹽水沖洗術野，在角鞏膜緣半透膜處做包括小梁在內的鞏膜條，大小為2.0 mm×1.5 mm，常規行周邊虹膜切除術。復位鞏膜瓣后于其頂角處及其兩側間斷縫合3針，縫線的松緊度以縫后輕壓鞏膜瓣切口邊緣可見少許房水滲出作為衡量標準。常規作球結膜瓣下部分筋膜組織切除（老年患者球結膜下筋膜組織少除外），以便術后斷線時容易發現鞏膜縫線，間斷縫合球結膜瓣2針，球結膜下注射慶大霉素1萬單位及地塞米松2 mg，上眼膏后加墊。

1.3 術后治療 患者術后口服潑尼松片30 mg，每天1次，共3 d；術眼換藥，每天1次；常規裂隙燈檢查，眼壓檢查。

1.3.1 術后斷鞏膜縫線 根據青光眼術后要求，理想眼壓水平一般控制在15 mm Hg以下，管狀視野患者要求13 mm Hg以下，如果術后非接觸式眼壓計監測術眼眼壓結果超過上述標準3 mm Hg，即可考慮表面麻醉經球結膜下斷鞏膜縫線。表面麻醉生效后，裂隙燈下應用一次性4號半針頭于側邊鞏膜縫線周圍1 mm處經球結膜進針至鞏膜切口縫線處并挑斷鞏膜縫線。

1.3.2 術后眼球按摩 如果術后眼壓監測結果超過上述標準僅1～3 mm Hg或斷鞏膜縫線后眼壓仍高于理想眼壓標準，即可考慮行眼球按摩治療。作者采用裂隙燈下經結膜直接按摩手術切口周圍或經上瞼指壓按摩手術切口周圍，結合按摩后維持有效眼壓的時間來決定每天按摩次數及按摩療程的長短。

2 結 果

2.1 術后（出院時）視力情況 26眼視力提高，27眼視力無變化，3眼裸眼視力輕微下降，矯正視力均可達術前視力（術后出現散光）。

2.2 術后濾過情況及處理措施 術后第1～2天：51眼前房恢復術前程度，5眼淺前房；9眼眼壓偏高（＞21 mm Hg），濾過泡有或不明顯，眼球按摩后部分濾過泡明顯，其余47眼眼壓為9～20 mm Hg，濾過泡明顯或稍平坦，未作特殊處理。術后第3～7天：54眼前房同術前程度，2眼淺前房（術后第10天均恢復術前程度）；8眼眼壓大于16 mm Hg，濾過泡有或不明顯，眼球按摩后眼壓小于18 mm Hg且濾過泡明顯；9眼眼壓偏高經眼球按摩后大于18 mm Hg，表面麻醉后斷1根鞏膜縫線，5眼斷2根鞏膜縫線（斷1根鞏膜縫線后眼壓大于18 mm Hg）。斷鞏膜縫線后眼壓大于16 mm Hg時，眼球按摩后出現淺前房5眼，不作任何處理常規觀察前房，均恢復術前程度。

2.3 術后隨訪眼壓情況 術后1個月：53眼眼壓9～21 mm Hg，3眼眼壓大于21 mm Hg（滴降眼壓滴眼液后眼壓控制正常）；術后6個月（3眼失訪）：49眼眼壓9～21 mm Hg，4眼眼壓大于21 mm Hg（滴降眼壓滴眼液后眼壓控制正常）。

2.4 術后角膜情況 所有術眼角膜基本透明，其中13眼角膜內皮層水腫（與術前眼壓高時損傷內皮細胞有關），營養角膜及抗水腫治療1周后內皮水腫均消退。

2.5 其他情況 有3眼術后出現前房少許積血，保守治療3～5 d均自行吸收；6眼前房色素膜炎明顯（均患有糖尿病或風濕性關節炎），局部頻繁使用類固醇激素及非甾體滴眼液后色素膜炎癥均消退。

3 討 論

小梁切除術目前是治療青光眼的常規濾過性手術，術后最常見的并發癥是淺前房，發生率為48%～70%[1-2]。為避免術后淺前房，術者常通過拉緊鞏膜瓣縫線的方法來減少淺前房的出現，但鞏膜縫線的拉緊可造成青光眼患者術后無濾過泡及眼壓偏高，同時，臨床上許多患者隨術后時間延長眼壓逐漸回升。上述情況的出現可能與下列原因有關：鞏膜瓣縫線過緊，早期濾過道存在凝血塊，術后濾過道纖維化及瘢痕形成等。為防止或減少上述因素便于術后更好地控制眼壓，出現了各種改良措施及相關研究：術后聯合激光斷線調整眼壓，可獲得理想的術后過程和手術療效[3]；術后早期眼球按摩有利于控制眼壓[4-8]，眼球按摩促使房水流入濾過道沖走淤血塊，松解鞏膜瓣縫線的緊張度，鞏膜層間及結膜下的房水可抑制纖維細胞生長而減輕瘢痕形成；鞏膜瓣的大小應是小梁切除范圍的2倍，瓣越小，濾過功能可能越好[9]。

本院眼科采用小鞏膜瓣小梁切除術后斷鞏膜縫線及眼球按摩治療青光眼，結果顯示可有效控制術后眼壓。1/3或1/2鞏膜厚度邊長為4 mm的正三角形鞏膜瓣為小鞏膜瓣，操作方便、簡單，表面麻醉經球結膜下斷鞏膜縫線類似激光斷鞏膜縫線的效果，且操作難度不大，同時不需激光儀等設備。采用術后早期（術后第1～2天眼壓大于21 mm Hg）進行眼球按摩有利于形成功能性濾過泡。孟為民等[10]報道，對于術眼早期濾過泡不明顯者及時做眼球按摩，可促進功能性濾過泡形成，如果鞏膜瓣濾過通道已愈合，則進行的按摩就會失去意義，證實了術后早期眼球按摩的重要性。一般來說，濾過泡的形成率與眼壓控制率成正比[11]。該技術的關鍵是：術前盡量將眼壓控制在正常范圍內，術中盡可能剪除結膜瓣下的筋膜組織，便于術后透過球結膜直接挑斷鞏膜縫線，術中鞏膜瓣縫線的松緊度以輕壓切口有房水溢出為標準，眼球按摩采用裂隙燈下經結膜直接按摩手術切口周圍或經上瞼作指壓按摩手術切口周圍，使用一次性針頭斷縫線在表面麻醉裂隙燈下進行，斷線后眼壓仍偏高可立即眼球按摩以降低眼壓。

總之，青光眼行邊長為4 mm三角形的小鞏膜瓣小梁切除術，應用一次性針頭術后表面麻醉下斷鞏膜縫線及眼球按摩，操作簡單、安全、有效，不需任何特殊設備，眼科醫生易掌握，無需特殊培訓。該治療措施可有效調整青光眼術眼眼壓，減少術中、術后并發癥，值得臨床推廣使用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.12.033

:B

:1009-5519（2015）12-1841-03

2015-02-01）

邱艷飛（1971-），男，江西萍鄉人，副主任醫師，主要從事白內障、青光眼的臨床診療工作；E-mail：qyfhn@sohu.com。