鎖骨鉤鋼板與紐扣鋼板治療肩鎖關節脫位的臨床評價

謝繼勇

（重慶永榮礦業有限公司總醫院，重慶402465）

鎖骨鉤鋼板與紐扣鋼板治療肩鎖關節脫位的臨床評價

謝繼勇

（重慶永榮礦業有限公司總醫院，重慶402465）

目的比較鎖骨鉤鋼板與紐扣鋼板治療肩鎖關節脫位的臨床效果。方法將2012年1月至2013年5月收治的46例肩鎖關節脫位患者隨機分為兩組，分別接受鎖骨鉤鋼板治療（A組）和紐扣鋼板治療（B組），每組各23例。比較兩組患者手術相關指標（手術時間、切口長度和術中出血量）及住院時間，同時術前、術后12個月（取內固定前）及術后15個月（取內固定后3個月）通過視覺模擬評分（VAS）、美國肩肘外科醫師評分（ASES）及Constant肩關節評分系統（CMS）評定肩關節功能，并記錄兩組的手術并發癥情況。結果兩組患者住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與A組比較，B組患者的切口長度較短，出血量較少，但手術時間較長，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組均無內固定失敗患者，但B組患者優良率（95.65%）高于A組（73.91%），差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術前VAS、ASES及CMS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但術后各指標均優于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后 12、15個月的VAS評分及改善值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但B組患者ASES、CMS評分均高于A組，且ASES、CMS評分改善值均高于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的主要并發癥為肩痛和異物感，癥狀較輕，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論與鎖骨鉤鋼板相比，紐扣鋼板治療肩鎖關節脫位的效果較優，且對肩關節功能的影響較小。

肩鎖關節； 脫位； 骨折固定術，內； 功能恢復； 治療結果； 鎖骨鉤鋼板； 紐扣鋼板

肩鎖關節是肩胛帶部位4個關節之一，而肩鎖關節脫位是一種常見的關節損傷，多由直接暴力作用引起，占肩關節損傷的12%，可導致肩部疼痛及肩關節功能障礙，嚴重影響患者的日常生活能力及生活質量[1-2]。目前臨床上治療肩鎖關節脫位的方法較多，對于有明顯移位的肩鎖關節脫位，手術治療已成為首選[3]。放置內固定可恢復肩鎖關節的正常解剖學結構，恢復肩關節穩定性，可防止受損關節的繼發損傷，在Ⅲ型及以上的肩鎖關節脫位中應用較為廣泛[4-5]。目前常用的內固定方法較多，其中以鎖骨鉤鋼板最為常見[6]，而近年來發現紐扣鋼板治療在肩鎖關節脫位治療中有較好的效果[7]。目前比較2種內固定療效的隨機對照研究不多，故為探討治療肩鎖關節脫位的最優內固定方式，本文將鎖骨鉤鋼板與紐扣鋼板治療肩鎖關節脫位的臨床效果進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年1月至2013年5月收治的肩鎖關節脫位患者46例，均為TossyⅢ型。納入標準：（1）未合并鎖骨骨折或同側肩部其他部位骨折、脫位；（2）急性關節脫位；（3）無手術禁忌證；（4）有完整術后隨訪資料。排除意識不清、精神異常及依從性差患者。依據隨機數字表法將患者分為兩組，鎖骨鉤鋼板治療組（A組）和紐扣鋼板治療組（B組）各23例。A組患者中男12例，女11例；平均年齡（32.27±5.07）歲；患側分類：左側16例，右側7例；損傷機制：直接暴力損傷16例，間接暴力損傷7例；致傷原因：交通傷17例，墜落撞擊傷6例。B組患者中男14例，女9例；平均年齡（29.11± 4.21）歲；患側分類：左側15例，右側8例；損傷機制：直接暴力損傷17例，間接暴力損傷6例；致傷原因：交通傷17例，墜落撞擊傷6例。兩組患者性別、年齡、患側分類、損傷機制及致傷原因等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組患者均于狀態穩定后，采用頸叢阻滯或氣管插管全身麻醉，取沙灘位，A、B兩組患者分別接受鎖骨鉤鋼板治療和紐扣鋼板治療，手術方法分別參考文獻[6-7]放置相應的內固定，固定完成后，活動肩關節并檢查肩鎖關節固定后的穩定性，然后修復肩鎖韌帶、喙鎖韌帶和關節囊，常規關閉切口。手術期間密切關注患者生命體征，術后關注并發癥情況。

1.2.2 評價指標 比較兩組患者的手術相關指標（手術時間、切口長度和術中出血量）及住院時間，術后參照Karlsson標準[8]對患者進行隨訪，同時術前、術后12個月（取內固定前）及術后15個月（取內固定后3個月）通過視覺模擬評分（VAS）、美國肩肘外科醫師評分（ASES）及Constant肩關節評分系統（CMS）評定肩關節功能。

1.3 統計學處理 應用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，采用 χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術相關指標及住院時間比較 與A組比較，B組患者的切口長度較短，出血量較少，但手術時間較長，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標及住院時間比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標及住院時間比較（±s）

注：與A組同指標比較，aP＜0.05。

組別n 手術時間（min）切口長度（cm）術中出血量（mL）住院時間（d）A組B組23 23 71.24±6.53 92.73±8.80a8.53±0.84 6.21±0.66a86.42±7.06 72.16±5.25a13.75±2.03 14.26±1.85

2.2 兩組患者手術療效比較 兩組均無內固定失敗患者，但B組患者優良率（95.65%）高于A組（73.91%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者肩關節功能比較 兩組患者術前VAS、ASES及CMS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但術后各指標均優于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后12、15個月的VAS及改善值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但B組患者ASES、CMS評分均高于A組，且ASES、CMS評分改善值均高于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者肩關節功能比較（±s，分）

表3 兩組患者肩關節功能比較（±s，分）

注：與同組術前比較，aP＜0.05；與A組同指標同時間點比較，bP＜0.05。

組別VAS A組B組ASES A組B組CMS A組B組術前 術后12個月 術后15個月 改善值8.51±1.24 9.02±1.37 4.25±0.96a3.64±1.25a1.12±0.28a0.99±0.34a7.95±0.63 8.28±0.77 23.15±2.48 24.08±2.51 72.15±6.52a81.96±5.33ab82.24±7.58a88.63±5.36ab58.10±4.52 64.75±2.67b21.68±4.13 20.24±3.52 75.30±4.98a83.72±3.71ab79.22±3.45a87.64±4.92ab59.05±6.21 66.25±5.36b

2.4 兩組患者并發癥比較 A組有1例出現肩痛，2例出現異物感，其中1例在內固定取出后消失，另1例行局部封閉治療后癥狀消失；而B組僅1例有肩痛癥狀，無異常感。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

肩鎖關節屬于微動關節，可在各方向微動和旋轉運動，其穩定性對于維持肩關節正常功能及構成有重要意義[3，6]。肩鎖關節的生理解剖結構較為復雜，其穩定性依賴喙鎖韌帶、肩鎖韌帶和三角肌及斜方肌的腱性附著部分，從生物力學角度分析發現，由于喙鎖韌帶產生的力矩較大，因此喙鎖韌帶在維持穩定性中起重要作用，而肩鎖關節重度脫位患者常伴有喙鎖韌帶斷裂[9]。由于直接暴力或間接暴力是導致肩鎖關節脫位的主要機制，故在肩鎖關節脫位的診斷及治療中應考慮相關韌帶的損傷情況。喙鎖韌帶斷裂不僅會引起肩鎖關節無法復位，而且會造成嚴重的肩關節功能障礙，手術是改善肩關節功能障礙的首選[10-11]。內固定治療已成為治療肩鎖關節脫位的常規方法，由于目前內固定方式較多，不同醫生的選擇存在差異，但在選擇原則上應以符合肩鎖關節生物力學機制的內固定為主。

本研究發現，B組患者的手術時間較長，但切口長度和術中出血量均優于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示紐扣鋼板治療對機體的損傷較小，主要與紐扣鋼板治療的微創優勢有關，其選擇與皮紋Langer線方向一致的切口，不僅可減少術后切口的皮膚攣縮，也可減少瘢痕面積。在療效方面，兩組均無內固定失敗患者，但B組的優良率高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。由于Karlsson標準是從肩部活動、疼痛癥狀、肌力及肩鎖關節復位情況來綜合評價療效，故以上證據表明紐扣鋼板的治療效果優于鎖骨鉤鋼板，主要原因為鎖骨鉤鋼板治療僅利用杠桿原理保持肩鎖關節維持在復位狀態，不符合肩鎖關節的生物力學機制[12]，而紐扣鋼板治療通過環形絆于鎖骨與喙突間固定，完成了喙鎖韌帶的斜方韌帶部分的重建[13]，與前者只是利用杠桿原理相比，紐扣鋼板治療符合肩鎖關節的生物力學機制。

盡管療效評價中設計了肩關節功能，但僅作為其中一個子項目，故為綜合評價對2種內固定對肩功能的影響，本研究還采用ASES和CMS評分其評價肩關節功能情況，研究發現兩組術后的肩關節功能均有改善，但B組患者評分均較高，且改善幅度也優于A組，提示紐扣鋼板治療對肩功能的改善效果較優，主要與紐扣鋼板治療更符合鎖關節的生物力學機制有關。此外，紐扣鋼板治療的組織相容性較好，無異物感，故無需將內固定取出，減少了患者痛苦，更易于被接受[13]。

綜上所述，與鎖骨鉤鋼板治療相比，紐扣鋼板治療肩鎖關節脫位的效果較優，且對肩關節功能的影響較小，可考慮在肩鎖關節脫位修復中代替鎖骨鉤鋼板。但本研究的樣本量較小，結論需大樣本量研究支持。

[1]章曉云，陳躍平，董盼鋒，等.鎖骨鉤鋼板與其他內固定方式治療Ⅲ型肩鎖關節脫位的系統評價[J].中國組織工程研究，2014，18（13）：2104-2112.

[2]王斌，高益，沈鵬飛，等.改良雙Endobutton鋼板技術治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位[J].實用醫學雜志，2014，30（2）：222-224.

[3]蔡榮輝，劉康.帶袢鋼板治療肩鎖關節脫位及鎖骨遠端骨折[J].廣東醫學，2013，34（23）：3622-3624.

[4]王治洲，曲廣華，韓亞軍，等.紐扣鋼板與其他內固定方式修復肩鎖關節脫位比較的Meta分析[J].中國組織工程研究，2014，18（40）：6553-6560.

[5]王古衡，謝仁國，湯錦波，等.同種異體肌腱重建喙鎖和肩鎖韌帶治療肩鎖關節脫位[J].中華手外科雜志，2013，29（3）：150-153.

[6]陳羽，宋烜，俞思明，等.雙Endobutton鋼板結合鎖骨鋼板治療鎖骨中段骨折合并肩鎖關節脫位[J].中國組織工程研究，2013，17（52）：9005-9010.

[7]桂柯科，張新潮，尹望平，等.鎖骨鉤鋼板復位固定急性肩鎖關節脫位：是否需同時修復喙鎖韌帶？[J].中國組織工程研究，2014，18（17）：2691-2696.

[8]扶世杰，舒從科，關鈦元，等.關節鏡下自體半腱肌肌腱重建與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位療效比較[J].中國運動醫學雜志，2013，32（10）：863-867.

[9]李強，王毅，何嘉承，等.雙Endobutton帶袢鋼板治療Ⅲ型肩鎖關節脫位[J].中國醫科大學學報，2013，42（4）：357-360.

[10]王光勇，張建華，周永煥，等.RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位治療的比較研究[J].實用醫學雜志，2012，28（22）：3810-3812.

[11]周耀，王佳.鎖骨鉤鋼板和Endobutton袢鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位臨床效果比較[J].中國醫藥導報，2014，11（15）：50-52.

[12]胡曉波，蔣電明，陽明明，等.雙帶袢紐扣鋼板與鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位的療效評價[J].中華創傷雜志，2014，30（10）：1009-1013.

[13]徐林軍，許永濤，汪勇剛，等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端不穩定性骨折[J].臨床骨科雜志，2014，17（2）：203.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.12.026

:B

:1009-5519（2015）12-1828-03

2014-12-15

2015-02-01）

謝繼勇（1975-），男，重慶永川人，副主任醫師，主要從事骨外科臨床工作；E-mail：xiejiyong329@163.com。