Nd：YAG激光在后發性白內障的臨床應用

寧　玲　廣西玉林市紅十字會醫院眼科　537000

Nd：YAG激光在后發性白內障的臨床應用

寧玲廣西玉林市紅十字會醫院眼科537000

摘要目的：探討Nd:YAG激光治療后發性白內障的臨床應用效果。方法：對38例(40眼)后發性白內障患者經詳細了解病史、行眼科檢查、散瞳后，采用Nd：YAG激光(波長1 024μm)后囊膜切開術治療。分別于術后第1天、1周、1個月及3個月復查。對治療前后視力、眼壓、人工晶體、玻璃體、眼底情況進行分析比較。結果：38例患者均為一次性激光切開成功，術后38只眼視力均有不同程度提高，占95.0%，2只眼視力術后無變化，占5.0%，眼壓升高3只眼，占7.5%,人工晶體損傷2只眼，占5.0%，玻璃體混濁1只眼，占2.5%。結論：Nd:YAG激光治療后發性白內障是安全可行的辦法。

關鍵詞Nd:YAG激光后發性白內障后囊膜切開術

后發性白內障是指白內障手術摘除后，或外傷性白內障部分吸收后，在瞳孔區殘留晶體皮質或形成纖維機化膜的特殊狀態[1],在現代白內障囊外摘除聯合人工晶體植入術后常發生，其原因與殘留的晶狀體上皮細胞增生、纖維化，術中未能徹底清除皮質、手術對眼內組織損傷重，術后炎癥反應重特別是與未能及時有效的抗炎等有關，同時還與年齡、人工晶體的材質和設計等多種因素有關[2]。后發性白內障發生率成人可達30%~50%,兒童則為100%[3]。隨著白內障囊外摘除聯合人工晶體植入術的普遍開展，后發性白內障患者亦日益增加。Nd:YAG激光可以在不開放眼球的條件下實現后囊膜切除，為后發性白內障治療提供了安全有效的新方法。我院自2012年12月-2013年12月對38例(40眼)的后發性白內障患者行Nd:YAG激光后囊膜切開術，取得較好效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料38例(40眼)中,男14例(15眼),女24例，(25眼);右眼22例,左眼18例；年齡7~91歲,平均年齡65.8歲；手術引起后發障的時間7d~12年，平均2.9年。其中年齡相關性白內障36眼,并發性白內障2眼,先天性白內障2眼。治療前最佳矯正視力：0.1以下(包括0.1)者11只眼,0.12~0.3者18只眼, 0.4~0.8者11眼。患者均行超聲乳化白內障摘除或現小切口白內障囊外摘除聯合人工晶體植入術,人工晶體為后房型,手術后不同時間內出現視力下降。術前詳細了解病史，對于術后視力一直較差或并發性白內障的患者，應向其說明YAG激光后囊膜切開術后可能視力改善不理想，常規檢查視力、眼壓、角膜是否透明、有無晶狀體皮質殘留，后囊膜混濁部位和厚度以及與人工晶體之間的距離，瞳孔形態、視軸的中心位置，玻璃體、眼底情況，對于能窺見眼底的患者一般建議行OCT檢查，部分患者行B超檢查玻璃體及視網膜。術前盡可能排除后發性白內障以外的其他導致視力下降原因，以便更準確預測術后視力，減少醫療糾紛。

1.2治療方法術前簽署手術知情同意書,用復方托吡卡胺散瞳,鹽酸丙美卡因表面麻醉, YAG激光專用接觸鏡，與角膜接觸的一面涂上氧氟沙星眼膏，接觸鏡放置角膜表面固定眼球。采用拓普康公司生產的OptimisⅡNd:YAG激光治療儀，激光波長為1 024μm紅外光，瞄準光準確聚焦于后囊膜平面,按12：00至6：00及3：00至9：00行十字型切開,直徑為2~4mm。一般以低能量試起,逐漸增大,并根據囊膜厚度隨時調整能量。通常使用0.7~1.6mJ,完成切開總脈沖數為24~140個。術后1h常規測視力、眼壓，裂隙燈下檢查后囊膜切開的大小、是否位于視軸的中心位置，由于皮質碎屑散布于視軸區，玻璃體及眼底情況一般于術后1周檢查。激光術后常規滴用妥布霉素地塞米松眼液、0.5%噻嗎心胺眼液1周,如伴有眼壓升高者,給予醋甲唑胺,必要時予20%甘露醇靜滴降眼壓。分別于術后第1天、1周、1個月及3個月進行隨訪,檢查裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓,常規行裂隙燈檢查、玻璃體、眼底檢查,部分患者行OCT檢查，觀察并處理并發癥。

2結果

40眼后囊膜激光切開成功率100.0%,均為1次成功，形成視軸區2～4直徑的后囊孔，18眼術畢視軸區當即透明，22眼有少量皮質碎屑散布于視軸區，未予特殊處理，一般于術后1周吸收。術后隨訪1~3個月, 38眼(95.0%)視力有不同程度提高, 視力低于0.3者，OCT檢查發現常見原因有黃斑視網膜前膜、黃斑裂孔、老年性黃斑病變、脈絡膜視網膜萎縮、視神經萎縮等，2眼(5.0%)不提高者分別合并有青光眼視神經萎縮1例,缺血性視神經病變1例。激光術前、術后視力比較見表1 (均為最佳矯正視力)。

表1　激光前后視力比較(眼)

手術并發癥：(1)眼壓升高：本組有3眼(7.5%)眼壓升高(23.7~37.5 mmHg)，其中2眼滴0.5%噻嗎心胺滴眼液, 1d后恢復正常,1眼(>60mmHg)除噻嗎心胺滴眼外給予甘露醇靜滴,眼壓1d內恢復至正常。分析原因：囊膜碎屑阻塞小梁網；玻璃體前界膜破裂,玻璃體疝形成；術前有高危因素,如近視眼、青光眼病史等；患者術后未遵醫囑使用眼藥水。(2)人工晶體損傷：本組有2眼(5.0%)表面形成點狀小凹,3～4個,1例為機器使用初期，缺乏經驗，瞄準光聚焦不到位，另1例為患者過于緊張，配合差。損傷斑大部分位于光學區周邊部，對視力無明顯影響。(3)玻璃體混濁：本組有1眼，予口服活血化淤藥物處理，4d后消失。其他并發癥如瞳孔阻滯性青光眼、黃斑囊樣水腫、視網膜脫離、角膜水腫、虹膜炎、一過性虹膜出血、人工晶體脫位等并發癥未發生。

3討論

后發性白內障是后房型人工晶狀體植入術后的主要并發癥，也是影響術后視力恢復的主要原因之一[4]。在我國接受白內障手術的患者日益增多，發生后發性白內障的患者數量也隨之增長，盡管手術設備、術者手術技術、人工晶體材料及設計等都在改進，使發病率有所下降,但是它的預防至今仍缺少切實有效辦法[5]。目前, Nd:YAG激光后囊膜切開術是治療后發性白內障的主要有效方法。其原理是利用激光束的強電磁場作用，使生物分子電離、生物密度發生改變，導致細胞破例、組織裂解，從而實現晶狀體后囊膜切開[6]。因其基本上不產生熱效應，故對周圍組織無明顯熱損傷[7]。后囊膜激光的目的就是利用激光切開混濁的后囊膜,使患者視力提高。

為提高手術效果，避免或減少手術并發癥發生，應注意以下幾點：(1)確定視軸中心：瞳孔應擴至中等大小為宜，瞳孔過于擴大，視中心易偏離,而瞳孔過小影響操作且易損傷虹膜，特別要注意的是瞳孔形態不規則時，須在散瞳前確定視軸中心及周圍參照標準。(2)準確聚焦：術前必須調焦，使裂隙燈、激光、瞄準光三者焦點合一，建議使用接觸，以便于準確聚焦，激光束應垂直通過角膜或人工晶體平面[8]。(3)從小能量開始，逐漸增至出現突破效果，一般使用1~1.5mJ[9]，能量過大，雖然破裂效果更明顯，但也增加了人工晶體損傷、玻璃體疝等并發癥的可能性。(4)筆者使用十字法切開，一般從上方12鐘方位開始向下切，避免激光直接擊射瞳孔中央區，使囊膜裂開、卷曲、移位，暴力中央透明區，既可以減少視軸區人工晶體表面損傷，又可以避免產生過大或過多碎片，引起眼壓增高。(5)后囊膜切開的大小：一般2～4mm為宜，應根據后囊膜情況而定，對于致密且完全混濁的后囊膜，作一小直徑的切口，也可獲得較好的視力，而對于半透明，或后囊膜皺褶者，則應作于瞳孔大小相當的切口，否則會因切口周圍的后囊膜干擾而影響視力[8]。(6)選擇最佳手術時間：筆者發現裂隙燈下后囊膜混濁的程度與視力障礙程度有時并不一致，故對于矯正視力影響不大者，建議先進行臨床觀察。對于后發性白內障影響視力明顯者，建議盡早手術，因為時間越久，囊膜混濁、機化程度越重，所需激光能量越大，勢必增加手術風險，但手術應在炎癥反應靜止后進行。孔佑蘭[10]認為Nd:YAG激光治療成人后發性白內障最佳時間為其形成后的3～6個月，因為這期間后囊膜張力易裂解，治療時所需激光能量低，并發癥少。

預防后發性白內障產生的方法有：選擇超聲乳化手術，實現微切口，以降低手術創傷從而減輕術后炎癥反應；手術方式的改進，如使用連續環形撕囊、囊袋拋光、囊袋張力環、水分離技術；人工晶體材料和設計的改良，如應用疏水性丙烯酸酯材料、肝素表面處理人工晶體及后凸、直角邊緣設計的人工晶體；以及各種抗代謝藥物和生物制劑的預防性應用[11~13]。但目前還沒有真正發現一種能夠預防后發性白內障的完全有效方法。

總之，Nd:YAG激光治療后發性白內障，操作簡單、療效立竿見影、患者無痛苦、治療費用少、術后并發癥少，是治療后發性白內障的首選方法。

參考文獻

[1]李鳳鳴.中華眼科學中冊〔M〕.第2版.北京:人民衛生出版社,2004:1476.

[2]彭廣華，李杰俊，李辰.現代眼科治療學〔M〕.廣州:廣東科技出版社,2001:281-282.

[3]葛堅.眼科學〔M〕.北京:人民衛生出版社,2010:217.

[4]宋艷萍，丁琴，劉瓊，等.Nd:YAG派光切除兒童后發性白內障50例〔J〕.國際眼科雜志，2005，5(3):564-565．

[5]王瑞華.Nd：YAG激光后囊膜切開術治療后發性白內障68例療效觀察〔J〕.山東醫藥,2010,50(30):86.

[6]張惠蓉.眼底病激光治療〔M〕.北京:人民衛生出版社,2012:5.

[7]劉路宏,李莉.Nd：YAG激光治療后發性白內障的進展〔J〕.中國激光醫學雜志,2009,17(2):133.

[8]何守志.臨床眼科學〔M〕.天津:天津科學技術出版社,2002:1104-1105.

[9]李紹珍，陳家祺，吳中耀,等.眼科手術學〔M〕.第2版.北京:人民衛生出版社,2006:964.

[10]孔佑蘭．Nd:YAG激光治療后發性白內障的時機探討〔J〕．眼外傷職業眼病雜志，2001,23:64-65.

[11]張俊鴿，李平華.后發性白內障預防的研究進展〔J〕.眼科新進展，2007,27(1):69-71.

[12]魏杰，蔣華. 后發性白內障的防治新進展〔J〕.國際眼科雜志，2008,8(10):2090-2093.

[13]Apple DJ. Influence of intraocular lens material and design on postoperative intracapsular cellular reactivity〔J〕.Trans Am Ophthalmal Soc,2000,98:257-283.

(編輯楊陽)

收稿日期2014-08-19

中圖分類號：R776.1

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)07-0925-03