兇險型前置胎盤67例臨床分析

徐映鋒　戴冀斌　吳　俊　祝　娟

1　武漢大學基礎醫學院，湖北省武漢市　430072；　2　隨州市婦幼保健院

兇險型前置胎盤67例臨床分析

徐映鋒1，2戴冀斌1吳俊2祝娟2

1武漢大學基礎醫學院，湖北省武漢市430072；2隨州市婦幼保健院

近年來隨著剖宮產手術的增多，兇險型前置胎盤的數量也相應升高。兇險型前置胎盤(PPP)的定義最早由Chappttopadhyay等[1]1993年在歐洲婦產科及生殖生物學雜志首次提出，其定義為：既往有剖宮產史孕婦，此次妊娠為前置胎盤。兇險型前置胎盤常常發生產時產后不易控制的大出血，對母兒結局造成了嚴重的危害，增加了子宮切除率，威脅了產婦的健康。故而受到廣大產科醫生的深切關注?，F將我院2008年3月-2013年3月收治的兇險型前置胎盤患者67例，進行回顧性分析。

1對象與方法

1.1研究對象2008年3月-2013年3月隨州市婦幼保健院總分娩量16 685例，其中收治的前置胎盤患者236例，發病率1.42%，前置胎盤中兇險型前置胎盤患者67例。所有前置胎盤均為術前B超診斷，術中或產后檢查胎盤后確診。將236例前置胎盤患者根據疾病的兇險程度又分為兇險型前置胎盤組67例和非兇險型前置胎盤組(對照組)169例。兇險型前置胎盤組67例，年齡22～43歲，平均年齡36.2歲，其中年齡>35歲45例(67.1%)；孕周28～40周，平均孕周36+1周；孕次2～9次，平均孕次4.3次，其中孕次>3次 48 例(71.6%)。對照組169例，年齡21～41歲，平均年齡35.8歲，其中年齡>35歲96例(56.8%)；孕次>3次91例(53.8%)。本次研究中兩組對照比較孕周無統計學意義，兇險型前置胎盤組年齡>35歲及孕次>3次者明顯多于對照組。比較兇險型前置胎盤組和對照組在孕婦胎盤植入率、產時及產后24h出血量、切除子宮率及母兒妊娠結局進行回顧性分析。

1.2方法

1.2.1診斷標準：妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，位置低于胎先露部，稱為前置胎盤[2]。前置胎盤根據疾病的兇險程度又分為兇險和非兇險型前置胎盤。兇險型前置胎盤[3]指前次有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，發生胎盤植入的危險約為50%。胎盤植入指胎盤絨毛組織侵入子宮肌層部分甚至侵入穿透周圍組織如膀胱等。以臨床與病理學診斷相結合作為診斷標準；胎兒娩出后胎盤不能自行娩出，徒手剝離胎盤困難或胎盤剝離后子宮收縮好而出血無法控制；病理切片下子宮平滑肌內可見絨毛組織。胎盤植入部位：瘢痕、肌壁、膀胱等。植入方式[4]：粘連、植入、穿透。

1.2.2治療方法：236例前置胎盤大多行子宮下段剖宮產術，8例邊緣性前置胎盤經陰道分娩，其余228例前置胎盤患者均行子宮下段剖宮產術終止妊娠。做好術前準備，兇險型中央性前置胎盤者采用阿氏切口切開子宮以避開胎盤組織[5]。積極處理術中術后出血、胎盤粘連及植入情況。

1.3統計學處理使用SPSS13.0軟件包將數據輸入軟件進行統計分析，采用t檢驗和卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1診斷67例兇險型前置胎盤患者均為術前彩超檢查結合病史診斷，手術中確診，其中2例胎盤植入穿透膀胱術前結合MRI檢查診斷。兇險型前置胎盤術前診斷準確率100%。

2.2兩組出血情況、胎盤植入情況及子宮切除率比較兇險型前置胎盤組與對照組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組出血情況、胎盤情況子宮切除率比較〔n(%)〕

2.3兩組新生兒結局的對比兇險型前置胎盤組新生兒窒息率、早產率及新生兒1周內死亡率均明顯高于對照組。兩組新生兒結局差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組新生兒結局的比較〔n(%)〕

3討論

前置胎盤是妊娠晚期出血的重要原因，而兇險型前置胎盤是前置胎盤中最嚴重的一種。因其產時產后出血兇猛、病情危急、并發癥多而受到廣大產科醫師重視。隨著近年來剖宮產率上升，兇險型前置胎盤及胎盤植入發生率也逐漸升高[6]。前置胎盤的危險因素：孕婦高齡、既往剖宮產史、人工流產、多產或多胎妊娠及近年來不斷增加的試管嬰兒等與前置胎盤的形成相關[7]。

對于前置胎盤的診斷本研究所有前置胎盤均為術前彩超檢查結合病史診斷，手術中確診，2例胎盤植入穿透膀胱術前結合MRI檢查診斷。產前準確診斷對于前置胎盤的治療及母兒結局至關重要。兇險型前置胎盤患者應更注意胎盤是否附著在前次剖宮產瘢痕處；胎盤附著子宮前壁、后壁；有無胎盤植入及是否穿透周圍臟器，如膀胱等。磁共振MRI檢查軟組織顯示更清楚，且大量資料顯示對胎兒不會造成危害，孕期對于前置胎盤及胎盤植入的診斷很有意義。

本研究顯示兇險型前置胎盤組比對照組在孕婦胎盤植入率、切除子宮率高、產時及產后24h出血量>1 500ml大量出血率高于對照組；兇險型前置胎盤組新生兒窒息率、早產率及新生兒1周內死亡率均明顯高于對照組。兇險型前置胎盤病情危重緊急嚴重危及母兒安全。故對于兇險型前置胎盤患者孕期加強管理，提前糾正貧血，適時終止妊娠；圍手術期充分準備，兇險型中央性前置胎盤者采用阿氏切口切開子宮以避開胎盤組織，減少胎盤打洞導致的醫源性出血；術中出血處理進行按摩子宮、宮縮劑應用、子宮局部縫合、宮腔填塞、改良式B-Lynch縫合、結扎雙側子宮動脈上下行支及髂內動脈、經動脈導管栓塞術、子宮切除術等治療處理，部分胎盤植入患者根據術中情況也可選擇保守治療口服米非司酮、MTX治療或中藥天花粉治療從而改善母兒妊娠結局。

兇險型前置胎盤發病率近年來呈明顯增高趨勢，病情危重緊急嚴重危及母兒安全。預防方案從以下幾點做起：(1)增強計劃生育宣傳工作，減少意外受孕人工流產次數，減少宮腔操作及增強人工流產后關愛；(2)做好孕期保健宣教工作，制定規范孕檢流程促使每位孕婦都能定期孕檢，并接受到正確的營養指導，及時糾正貧血，合理控制胎兒體重以減少巨大兒、低體重兒的出生率；(3)高危孕婦加強孕期保健工作，定期B超監測前置胎盤臨床癥狀陰道出血少者期待治療，盡可能減少醫源性早產，改善新生兒結局；(4)降低剖宮產率提倡自然分娩，加強自然分娩的宣傳工作，減少心理及社會因素的剖宮產。努力推廣導樂分娩、無痛分娩、水中分娩使產婦安全舒適的自然分娩；(5)充分的術前準備及與患者、家屬充分溝通，多學科合作成立緊急搶救小組，積極處理術中出血，若胎盤植入出血多保守治療效果不佳需及時果斷行子宮全切術。部分胎盤粘連植入患者可在嚴密監測下行保守治療。

綜上所述，兇險型前置胎盤病情兇險，降低剖宮產率提倡自然分娩；加強圍產期管理；多學科協作及充分術前準備、最佳的手術方案是改善母兒妊娠結局的關鍵。

參考文獻

[1]Chattopadhyay SK,Kharif H,Sherbeeni MM.Placenta praevia and accrete after previous caesarean section 〔J〕.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52(3):151.

[2]樂杰.婦產科學〔M〕.第7版.北京:人民衛生出版社,2008：101-102.

[3]謝幸，茍文麗.婦產科學〔M〕.第8版.北京:人民衛生出版社,2013：126-127.

[4]白會敏，杜彥芳，王慧蘭.胎盤植入的診斷與治療〔J〕.中國婦產科臨床雜志，2011，12(4):318.

[5]劉正平,郭曉玲,劉燕,等.中央型前置胎盤手術中阿氏切口的臨床應用研究〔J〕.中國婦幼保健,2008,23(29):4203.

[6]曹澤毅.中華婦產科學〔M〕.北京:人民衛生出版社,2004:422，479-450.

[7]Tuzovie L,Djelmis J,Ilijic M.Obstetric risk factors associated with placenta previa development:case-study 〔J〕.Croat Med J,2003,44(6):728-733.

(本文通訊作者：徐映鋒)

(編輯雅文)

摘要目的：探討兇險型前置胎盤的臨床特點，降低嚴重產后出血和子宮切除率，改善母兒結局。方法：2008年3月- 2013年3月隨州市婦幼保健院收治前置胎盤患者236例，其中兇險型前置胎盤患者67例，對兇險型前置胎盤組和非兇險型前置胎盤組(對照組)在孕婦胎盤植入率、產時及產后24h出血量、切除子宮率及母兒妊娠結局進行回顧性分析。結果：(1)兇險型前置胎盤組產時及產后24h出血量>1 500ml大量出血率、胎盤植入率、子宮切除率，明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；(2)兇險型前置胎盤組新生兒窒息率、早產率及新生兒1周內死亡率均明顯高于對照組。兩組新生兒結局差異有統計學意義(P<0.05)。結論：兇險型前置胎盤比非兇險型前置胎盤產時及產后24h出血量>1 500ml大量出血率、胎盤植入率及子宮切除率高，風險性更高，新生兒結局差。嚴格掌握剖宮產手術指征，降低剖宮產率從而減少兇險型前置胎盤發生率。孕期進行規范孕檢，術前應做好充分預測及準備，從而改善母兒預后。

關鍵詞兇險型前置胎盤胎盤植入產后出血子宮切除

Clinical Analysis of 67 cases of Dangerous Type of Placenta Previa

XU Yingfeng#，DAI Jibin，WU Jun，etal.#BasicMedicineSchoolofWuhanUniversity，WuhanCity，HubeiProvince430072

ABSTRACTObjective:To explore the clinical characteristics of dangerous type of placenta previa, reduce the percentage of hysterectomy and serious postpartum hemorrhage, and improve the outcome situation for mother and child.Methods:There are 236 cases of patients with placenta previa admitted by Suizhou Obstetrics MCH from March 2008 to March 2013, in which 67 cases are dangerous type of placenta previa. A retrospective analysis is conducted through comparing a group of patients with dangerous type of placenta previa to a group with non-dangerous type in terms of maternal placenta implantation rate, intrapartum and postpartum hemorrhage within 24 hours, hysterectomy rate and pregnancy outcomes for both mother and child.Results:(1) The group of dangerous type of placenta previa has witnessed a high intrapartum and postpartum hemorrhage within 24 hours of over 1500ml, higher placental implantation rate, and higher hysterectomy rate over the other group. The differences carry statistical meaning (P<0.05).(2) The group of dangerous type of placenta previa has witnessed a higher rate of neonatal asphyxia, higher preterm birth rate and higher neonatal mortality within 1 week over the other group. The differences in the outcomes of two neonatal groups carry statistical meaning (P<0.05).Conclusion:The group of dangerous type of placenta previa carries the characteristics of intrapartum and postpartum hemorrhage within 24 hours of over 1 500ml,higher placental implantation rate and hysterectomy rate, higher risks and worse outcome for the neonatal.Therefore,it is necessary to master cesarean indications strictly, reduce cesarean section rate and hence reduce the incidence rate of dangerous type of placenta previa. Regulate pregnancy tests are to be done during the pregnancy period, and complete prediction and preparation is required before the operation, which can help improve the prognosis of mother and child.

KEY WORDSDangerous type of placenta previa,Placenta implantation,Postpartum hemorrhage,Hysterectomy

收稿日期2014-11-18

中圖分類號：R714.2

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)07-0860-03