切開復位和閉合復位DHS內固定治療股骨粗隆間骨折臨床對比分析*

切開復位和閉合復位DHS內固定治療股骨粗隆間骨折臨床對比分析*

*本文受國家自然科學基金NO. 81401840 資助。通訊作者：王華

黎裕明1黃宗貴1戴海1龐俊峰1劉會江1王華2

1廣西南寧市第一人民醫院530001；2中山大學附屬第一醫院

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折，占全身骨折的2.66%[1]，并且隨著社會老齡化進程其發病率逐年增高，嚴重威脅老年人的身心健康。既往股骨粗隆間骨折多采用保守治療，其致殘率和病死率高達35%[2]。手術治療能使患者早期下地活動，降低長期臥床相關并發癥、減少病死率、恢復關節功能及改善患者生活質量，因而目前股骨粗隆間骨折多主張手術治療[3]。動力髖螺釘(Dynamic hip screw, DHS)內固定是目前最常用的內固定系統。手術切開直視下復位和X線透視下復位小切口微創DHS內固定術是目前常用的兩種手術方法，本文回顧性分析該兩種手術方法的圍手術期并發癥及臨床療效，比較兩種手術方法在治療股骨粗隆間骨折上的優劣，以便給臨床合理指導提供數據。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2006年1月-2013年5月因股骨粗隆間骨折(Tronzo-Evans分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型)在我院行DHS手術的患者。入選標準：新鮮閉合性股骨粗隆間骨折；能耐受手術；排除標準：全身多發骨折，數量≥2；陳舊性股骨粗隆間骨折；病理性股骨粗隆間骨折。共入選156例，其中90例行股骨粗隆間骨折切開直視下復位DHS內固定，66例行X線透視下閉合復位DHS內固定。兩組患者一般資料、骨折類型、手術方式分布及ASA評分比較無顯著差異，見表1。其中高血壓29例，冠心病10例，心律失常5例，糖尿病15例，慢性支氣管炎13例，腦血管意外后無后遺癥2例；部分患者同時患有2種及以上合并癥。

表1　兩組患者術前一般資料對比

注：切開復位為切開直視下復位DHS內固定術，閉合復位為X線透視下復位DHS內固定術。

1.2手術方法切開直視下復位DHS內固定組：骨科手術床，全身麻醉或持續硬膜外麻醉，取股骨近端外側直切口，從股骨大轉子頂端至股骨下線6cm，切開皮膚約13cm，將股骨前外側肌分離，顯示股骨轉子間骨折線，必要時切開部分髖關節囊。直視下復位骨折端，檢查骨折對位、對線良好后用2枚克氏針固定，在大轉子基底下方2cm處股骨干中部，用DHS導向器向股骨頸方向置入導針，C臂X線顯示導針正位相在股骨頭中下1/3，側位相在股骨頸中央、深度位于股骨頭軟骨下1cm，測量導針長度，選擇相應長度的DHS聯合鉆頭，沿導針鉆孔，擰入相應長度的滑動拉力螺釘，安裝股骨外側固定鋼板、鉆孔、攻絲，擰入相應長度鋼板螺釘，最后擰緊加壓螺釘尾帽，使骨折端加壓，透視檢查復位內固定情況，確定板、釘位置，止血并縫合傷口。

X線透視下閉合復位經皮DHS內固定組：全身麻醉或持續硬膜外麻醉，在C臂X線透視下，骨科牽引床持續牽引并輕度外展、內旋閉合復位。要求盡可能恢復頸干角及股骨距完整性，并通過X線正側位來確定。復位完成后在股骨外側大轉子下方約6cm處，經皮用135°的DHS導向器向股骨頭頸方向打入導針，導針位置與上述相同。根據四孔鋼板長度約5cm，沿導針入皮處向下切開皮膚5cm至股骨干，顯露股骨導針進股骨位置，測量導針長度，選擇相應長度的DHS聯合鉆頭，沿導針鉆孔，擰入相應長度的滑動拉力螺釘，安裝股骨外側固定鋼板、鉆孔、攻絲，擰入相應長度螺釘，最后擰緊加壓螺釘尾帽，使骨折端加壓，透視檢查復位內固定情況，確定板、釘位置，止血并縫合傷口。

1.3術后處理術后第2天拍攝患側髖關節正位及蛙氏位X線片評價骨折復位的質量及內固定的位置，術后第2天開始鼓勵患者早期行股四頭肌等長鍛煉、踝關節主動活動、髖膝關節非負重功能鍛煉，術后第6周復查X線光片見骨痂后開始部分負重功能鍛煉，術后第10~12周再次復查X線片，如見骨折線模糊、有明顯骨痂生長方可完全負重功能鍛煉。此后每6個月復查X線片，依據髖關節Harris評分標準評定髖關節功能恢復情況。

1.4評價指標記錄患者手術時間、手術切口、術中出血量、術中透視次數、術后引流量、術后下床活動時間、圍手術期并發癥、骨折愈合時間、術后患側髖關節Harris評分(療效標準：優≥90，良80~90，可70~79，差<70)及遠期生存率。

2結果

2.1兩組療效比較閉合復位DHS內固定組手術切口小、手術時間短、術中術后出血量少、下床活動時間早、圍手術期并發癥低、負重時間早、骨折愈合快，與切開直視下復位DHS內固定手術組相比有統計學差異(P<0.05)；切開復位組術中透視次數及解剖復位率優于閉合復位組(P<0.05)。兩組間住院時間及遠期生存率方面無統計學差異(P>0.05)。見表2。

±s)

2.2圍手術期并發癥比較閉合復位DHS內固定組圍手術期并發癥發生率顯著低于切開復位DHS內固定組(P<0.05)。見表3。

2.3隨訪對所有患者進行1年以上的隨訪，兩組

表3　圍手術期并發癥比較

患者均獲得了骨性愈合，切開直視下復位DHS內固定組愈合時間為(15.7±2.1)周，X線透視下閉合復位DHS內固定組愈合時間為(16.3±2.4)周，兩組間無顯著性差異(P>0.05)。髖關節功能評分方面，X線透視下閉合復位DHS內固定組術后近期髖關節功能優于切開復位內固定組(65.8±11.2 VS 57.7±12.9,P<0.05)，然而遠期隨訪中兩組髖關節活動功能Harris評分及髖關節功能優良率無顯著性差異(P>0.05)。遠期隨訪過程中有2例患者死亡，1例死于心臟病，1例死于腦梗，與本病無顯著性關聯。見表4、5。

±s，分)

表5　末次隨訪兩組患者髖關節功能評分優良率〔n(%)〕

注：兩組優良率比較，χ2=1.647，P=0.649。

3討論

老年股骨粗隆間骨折臨床發病率呈逐年上升趨勢[4]，保守治療需長時間臥床，易誘發褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發癥，死亡率極高。早期手術內固定治療能夠促進患者早期下地活動，提高生活質量，降低死亡率和病殘率。

DHS是治療股骨粗隆間骨折的常用髓外固定裝置[5]，被認為是治療股骨粗隆間骨折的金標準。DHS具有靜力加壓及滑動加壓功能，將作用于股骨頭的力量分解為防止骨折移位的內翻切力和使骨折穩定嵌插的持續動態壓縮力；此外DHS的抗旋轉特性能增加骨折部位穩定，符合生物力學要求，有效促進骨折愈合[6]。馮慶生等[7]報道股骨粗隆間骨折DHS術后總體優良率高達92.86%。但傳統的股骨轉子間骨折切開直視下復位DHS內固定的手術具有創傷大、股骨粗隆周圍組織剝離多、骨膜及血運破壞嚴重、手術操作時間長、骨折愈合時間長等缺點[8]。而股骨粗隆骨折大部分為老年患者，多合并嚴重內科疾患、全身狀況較差、器官功能減退、手術耐受能力和抗打擊能力較差；因而在相同固定效果下如能降低手術創傷、縮短手術時間，將有利于患者早期下地活動及康復鍛煉，降低圍手術期并發癥，縮短骨折愈合時間，提高患者生活質量及臨床預后。

X線透視下閉合復位DHS內固定術是滿足上述條件的選擇之一，患者在C型臂X線透視下行股骨粗隆骨折復位并采用骨科牽引床固定體位，保證骨折的解剖復位并固定。因而閉合復位節省了術中復位骨折的時間從而減少手術操作時間，減少了骨折手術部位的暴露，降低了手術創傷，減少骨折局部血運破壞，降低了圍手術期出血量；患者疼痛較輕，術后恢復較快，可以早期床上功能鍛煉及下地活動，從而減少了褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發癥，有利于骨折的早期愈合及髖關節功能的恢復。

本研究發現閉合復位DHS內固定組患者手術切口小、手術時間短、術中術后出血量少、下床活動時間早、圍手術期并發癥少、骨折愈合快，術后螺釘相關并發癥發生率顯著低于切開復位DHS內固定組，骨折愈合時間短于切開復位內固定組。其原因在于閉合復位DHS內固定術僅需暴露股骨外側安裝鋼板的范圍，骨膜剝離較少，組織損傷輕，遵循微創原則，有利于術后康復和骨折愈合；其次閉合復位手術時間短、創傷小、機體打擊小，對心肺等臟器的損傷小，術后早期康復鍛煉，發生臥床相關并發癥幾率低。閉合復位DHS內固定組螺釘切割、松動、髖關節內翻、螺釘后退及股骨頸短縮的發生率顯著低于切開復位DHS內固定組，考慮其原因為，術后受局部應力影響內固定器械會逐漸松動，而生長的骨痂能有效阻止其松動，若骨痂生長速度快則內固定發生松動的幾率降低。閉合復位DHS內固定骨膜剝離及局部軟組織損傷小，局部血運破壞輕，有利于骨痂生長及骨折愈合，從而降低了內固定松動相關并發癥。然而閉合復位需要反復透視，醫患雙方X線暴露量大，并且其解剖復位率亦低于切開直視下復位組，但是兩組在骨折愈合率上無顯著差異。兩組間圍手術期并發癥如深靜脈血栓形成、褥瘡、傷口感染、尿路感染、心血管意外、肺部感染、肺功能不全及腦血管意外等方面無顯著差異。提示雖然切開復位DHS內固定手術創傷較大，但能通過良好的圍手術期管理有效預防此類并發癥發生率。

在髖關節活動功能方面，閉合復位DHS內固定組術后1個月髖關節活動功能明顯優于切開復位組，而兩組在遠期髖關節功能Harris評分上無顯著性差異。上述結果提示閉合復位DHS內固定對髖關節創傷小，有利于髖關節早期康復活動，然而隨著骨折的愈合和局部創傷的恢復兩組手術方式在遠期髖關節活動功能上無顯著性差異。

本研究納入的股骨粗隆間骨折為Tronzo-Evans分型Ⅰ~Ⅲ型，因為Ⅳ型股骨矩粉碎性骨折或Ⅴ型反轉子間骨折中，骨折的不穩定性增加，DHS內固定術后內固定失敗率較高，文獻報道其失敗率為25%~56%[9]，因而對于Tronzo-EvansⅣ/Ⅴ型股骨粗隆

粗隆間骨折應當限制使用DHS內固定[10]。

綜上，對于股骨粗隆間骨折使用DHS內固定術應當依據患者的骨折類型、年齡、基礎疾病等選擇有效的固定方式，對于Tronzo-Evans分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型股骨粗隆間骨折，X線透視下閉合復位DHS內固定術是一種理想的手術方式。

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(編輯落落)

摘要目的：比較切開直視下復位動力髖螺釘(Dynamic hip screw,DHS)內固定和C臂X線機透視下閉合復位DHS內固定兩種術式治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法：回顧性分析2006年1月-2013年5月我院因股骨粗隆間骨折行DHS手術的156例患者。傳統切開直視下復位DHS內固定患者90例，C臂X線機透視下閉合復位DHS內固定者66例。統計兩組患者的年齡、內科基礎疾病、術前風險評估、住院時間、手術時間、切口長度、術中出血量、術中透視次數、術后引流量、骨折愈合時間、術后下地負重活動時間、圍手術期并發癥發生率、術后患側髖關節Harris評分及遠期生存率。結果：156例患者均獲得隨訪，術后平均隨訪時間18個月。兩組患者在性別、年齡、骨折類型及術前基礎情況方面無顯著性差異。閉合復位DHS內固定組手術切口小、手術時間短、術中術后出血量少、下床活動時間早、圍手術期并發癥低、負重時間早、骨折愈合快，與切開直視下復位DHS內固定手術組相比有統計學差異(P<0.05)；切開復位組術中透視次數及解剖復位率優于閉合復位組(P<0.05)。兩組間住院時間及遠期生存率方面無統計學差異(P>0.05)。兩組間術后遠期髖關節活動功能Harris評分、髖關節功能優良率及遠期生存率方面無統計學差異。結論：與切開直視下復位DHS內固定相比，X線透視下閉合復位DHS內固定手術具有創傷小、手術時間短、術后下地時間早、圍手術期并發癥發生率低及骨折愈合快等優勢，值得推廣。

關鍵詞股骨粗隆間骨折切開直視下復位X線透視下閉合復位DHS內固定

Open Versus Closed Reduction and DHS Fixation in the Treatment of Femoral Intertrochanteric Fracture

LI Yuming#,HUANG Zonggui,DAI Hai,etal.#TheFirstPeople’sHospitalofNanningCity,Guangxi530001

ABSTRACTObjective:The purpose of this study was to evaluate the clinical outcome of open reduction and dynamic hip screw (DHS) fixation compared with closed reduction under X-ray.Methods:We undertook a retrospective study of 156 patients with intertrochanteric fractures who received DHS from January 2006 to May 2013.There were 90 patients in open reduction and DHS fixation group, whereas 66 patients in closed reduction and DHS fixation group.The age,gender,internal medical diseases,operative risk,duration of operation,blood loss,intraoperative fluoroscopy frequency,bedridden time,duration of hospitalization,rate of complications,time to union,Harris hip joint functional score were recorded and assessed.Results:156 patients got followed up,average for 18 months. No difference was observed between two groups in age, sex distributions,type of fracture and general physical condition. Patients who received closed reduction and DHS fixation have less invasive incision, shorter operation time, less blood loss, less complications, earlier weight bearing, and less fracture healing time compared with open reduction with significant difference (P<0.05).There were less intraoperative fluoroscopy frequency and higher rate of anatomic reduction (P<0.05).No difference was found between two groups in long-term Harris hip joint functional score and survival rate (P>0.05).Conclusion:Compared with open reduction and DHS fixation,closed reduction has more advantages including less invasive,shorter surgical time,earlier weight bearing,less complication and faster fracture healing,worth promoting.

KEY WORDSFemoral intertrochanteric fracture,DHS,Open reduction,Closed reduction

收稿日期2014-11-25

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)07-0848-04