胃大部切除術后胃空腸結腸瘺誤診為吸收不良綜合征1 例

黃燦坡，林建泉，劉朝輝

病例 男，49 歲，因"腹瀉半年"入院。 半年前無明顯誘因出現腹瀉，7～8 次/d，為黃色糊狀便，含未消化食物，多發生于餐后，伴消瘦、乏力，外院查結腸鏡示"結腸炎"。胃鏡示"胃大部分切除術后（BⅡ式）：殘胃炎伴膽汁反流、反流性食管炎（Ⅱ級）"。 給予口服止瀉、調節胃腸功能等藥物治療后，癥狀未見好轉，并逐漸出現雙下肢浮腫，轉診我院。 9 年前因"十二指腸球部潰瘍伴梗阻"行"胃大部切除術（Billroth Ⅱ式）"。入院查體：消瘦，貧血貌，腹軟，全腹無壓痛，腸鳴音正常，雙下肢中度凹陷性水腫。 輔助檢查：血常規：血紅蛋白濃度95.00 g/L；肝功能、大便潛血、FT3、FT4、TSH、AFP、CA125、CA199、CA724 均 正 常 ；CEA5.72 ng/ml。 初步診斷：吸收不良綜合征；營養不良性貧血。 入院后給予止瀉、調節腸道功能、營養支持等治療后，患者癥狀無改善。 復查胃鏡示：吻合口通暢，表面黏膜充血水腫，空腸鞍部可見一潰瘍，大小約0.6 cm×1.2 cm，表面附白苔，周邊充血水腫，輸入出襻通暢，吻合口小彎側空腸端可見一瘺道， 直徑約1.0 cm， 內鏡進入可達結腸。 結腸鏡示：橫結腸中段（距肛約55 cm 處）見一瘺道，直徑約1.0 cm，局部黏膜充血、水腫，并見小片狀糜爛。 上消化道鋇餐造影示：胃大部分切除術后，口服鋇劑后，鋇劑通過食管順暢，殘胃端與橫結腸可見一瘺管，降結腸及乙狀結腸很快顯影，殘胃端與空腸吻合，吻合口鋇劑通過順利。診斷考慮"胃空腸吻合口結腸瘺"。予加強全胃腸外營養（TPN），改善其營養狀態，并予行手術治療。術中見殘胃過大，殘胃與空腸呈畢Ⅱ式吻合（結腸前），胃空腸吻合口后壁與橫結腸中段腸壁粘連致密，用手引導胃管，可將其送入橫結腸，再次證實瘺管存在。 分離腔內粘連，切除瘺管部位橫結腸、 部分胃體及空腸， 再行結腸前胃空腸Roux-en-Y 吻合、橫結腸端端吻合術。 解剖標本見瘺口直徑約1.0 cm。 病理診斷示：胃空腸結腸吻合口慢性炎癥伴糜爛。 術后繼續給予腸外營養及腸內營養支持，恢復可，無術后并發癥。 隨訪1 年，大便1 次/d，體重增加約4 kg。討論 胃空腸結腸瘺是胃大部切除、胃空腸吻合術后晚期一種罕見而嚴重的并發癥，絕大多數繼發于十二指腸潰瘍術后的吻合口潰瘍。 約10%的吻合口潰瘍可發生胃空腸結腸瘺[1]，其主要原因有：（1）胃切除范圍不足；（2）胃竇部未切除；（3）胃迷走神經未切斷或切斷不完全；（4）既往未發現的胰胃泌素瘤。 本例與胃切除范圍不足有關。 胃空腸結腸瘺癥狀缺乏特異性，常見癥狀為：（1）惡心、嘔吐：嘔吐物多為惡臭的糞便樣物，因瘺管受兩端腸管內壓力影響， 結腸內容物可通過瘺管逆流入胃并經口嘔出。 （2）腹瀉：多發生于進食后，禁食可緩解，藥物治療效果差。糞中有未消化食物或整塊食物。（3）惡病質：病程久者，可出現進行性消瘦、貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂等表現。 外科手術是唯一有效的治療手段，一旦確診，應積極手術治療。 切除胃空腸吻合口及橫結腸瘺管區，重建消化道。 但該類患者均有營養不良及電解質紊亂，難以承受較大的手術，故重癥患者可分期手術。 圍手術期腸內營養及腸外營養有利于增加手術耐受性、 減少術后并發癥及促進術后恢復。

分析本例誤診原因及改進措施：（1）首次內鏡醫生檢查不到位、經驗不足，未能發現較小瘺口。 本例瘺口位于胃腸吻合口后壁，不難發現。 故對該類患者行胃鏡檢查時應仔細觀察吻合口，排除內瘺可能。 行腸鏡檢查時，若左半結腸發現未消化食物或膽汁時， 應仔細觀察腸壁有無瘺口，提高診斷率。 （2）首診醫生對該病認識不足，未及時行消化道造影。 胃腸鏡檢查對該病檢查有假陰性，胃腸造影檢查率高，有文獻報道，鋇灌腸陽性率可達100%[2]。 故內鏡檢查未發現瘺口、又高度懷疑該病時，應聯合行胃腸造影協助明確。 （3）該病癥狀缺乏特異性，且本例癥狀不甚典型，易漏診。 臨床醫生特別是基層醫院醫生，應提高對本病的認識，對于胃大部切除術、胃空腸吻合術后發生慢性腹瀉患者，應高度警惕胃空腸結腸瘺可能，盡早進行相關檢查，避免誤診、漏診，延誤治療時機。

[1] 張思源，唐偉松，王秀榮，等.胃空腸結腸瘺5 例報告[J].中華外科雜志，1991，29(4)：503-507.

[2] 丁印魯. 胃空腸結腸瘺臨床特征分析(附12 例報告)[J] .中國實用外科雜志, 2007, 27( 8)：625.