婦科經陰道手術泌尿系統損傷的防治

韓天民，趙菊芬，霍竹慧，楊柳風，李 茜，王 立

隨著微創醫學概念的普及，婦科經陰道手術在國內已逐漸開展。 與開腹手術相比，經陰道手術具有創傷小、對腹腔干擾小、術后疼痛輕、康復快、無腹部疤痕等優點。但由于女性生殖系統與泌尿系統緊密相鄰，加之經陰道手術操作視野小、手術空間窄、解剖不清、部分操作是在觸摸下進行等原因，術中泌尿系統損傷情況時有發生[1]。如不能及時診治，必然造成患者身體傷害及醫療糾紛的發生。如何預防和減少泌尿系損傷、正確診斷和治療泌尿系統損傷是必須重視的課題?，F就我院近9 年來經陰道手術中發生的泌尿系統損傷病例進行總結分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2005 年8 月～2014 年8 月我院共行婦科經陰道手術1680 例， 手術類型包括子宮切除術、子宮次全切除術、子宮肌瘤剝除術、卵巢囊腫剝除或附件切除術。發生泌尿系統損傷共12 例，損傷患者年齡30～42 歲，術前均診斷為子宮肌瘤，4例既往有剖宮產手術史。 其中行全子宮切除術時，損傷膀胱7 例，輸尿管損傷4 例；行子宮肌瘤剝除術致膀胱損傷1 例。

1.2 損傷原因 開展經陰道手術初期，切開陰道黏膜，膀胱宮頸間隙致密，尋找不準確，解剖結構不清，分離時引起膀胱損傷2 例；手術醫生經驗不足，手術適應證選擇不好，1 例多發性子宮肌瘤行剝除術，雖剝除直徑1～4 cm 肌瘤16 個，但因手術拉鉤牽拉膀胱時間長，用力不當，致膀胱壁損傷，術后2 w出現陰道膀胱瘺；4 例因有剖宮產手術史， 膀胱與子宮致密粘連分離時損傷膀胱；術中電凝止血誤傷致膀胱損傷1 例。輸尿管損傷病例中，2例分別因為分離膀胱宮頸韌帶時及縫扎切斷血管時損傷所致。術中子宮動脈出血止血時電灼誤傷輸尿管1例，子宮動脈結扎切斷輸尿管1 例。 除6 例膀胱損傷患者術中進行修補外，其余病例均在術后5～14 d出現尿瘺表現經檢查確診。

2 損傷的診斷及處理

8 例膀胱損傷病例中，6 例術中發現，經尿管注入含美藍生理鹽水明確部位，檢查膀胱破口距輸尿管開口位置關系，用可吸收線全層縫合破口。 術后2 例出現膀胱尿漏者及4 例輸尿管損傷者，均經泌尿系統B 超、靜脈腎盂造影、膀胱鏡檢查及逆行輸尿管造影等明確損傷部位和程度。 2 例陰道膀胱瘺者術后3 個月行經腹修補術；3 例輸尿管陰道瘺者診斷明確后，即行經膀胱鏡輸尿管內雙"J"管置入跨越瘺內口處支撐引流，3 個月后拔除；輸尿管切斷者1 例，于術后7 d 再次手術，行端端吻合術并置雙"J"管跨越吻合口支撐引流，6 個月拔除。 所有手術患者術畢均更換三腔尿管并留置10～14 d，并加強抗感染支持治療。

2 例輸尿管瘺患者術后尿管不暢，陰道尿漏癥狀無改善，發現后更換尿管癥狀消失，無其他并發癥發生。 所有患者痊愈，隨訪1 年以上無異常。

3 討論

3.1 泌尿系統損傷的預防

3.1.1 建立術前評估制度 根據患者陰道松緊程度、盆腔是否有手術史、是否存在盆腔炎及子宮內膜異位癥、子宮大小、活動度及肌瘤個數評估手術難易，同時結合術者開展經陰道手術經驗和熟練程度，綜合考慮是否選擇經陰道手術。 術前評估很重要，本組有6 例即因為開展陰道手術早期，病例選擇不當、術者操作不熟練，配合不默契所致。 建議開展本術式初期，選擇復雜因素少、難度小的病例為好。 本組1 例多發肌瘤患者，就是開展初期病情復雜，手術拉鉤牽拉膀胱時間長、用力不當，致膀胱壁損傷，術后出現膀胱陰道瘺。 另外，術前行泌尿系彩超了解雙腎和輸尿管有無積水；較大子宮包塊手術時，還要行泌尿系統造影以了解輸尿管受壓及移位情況，必要時行輸尿管置管標示，做到術中有數。術后一旦考慮泌尿系統損傷，應及時檢查，并與術前對比，及時確診。

3.1.2 熟悉解剖結構， 規范手術操作步驟 由于經陰道手術視野狹小，手術操作與通常的解剖順序相反， 所以術前必須復習并掌握盆腔局部解剖，尤其是輸尿管、膀胱與子宮動脈、子宮和附件的關系，了解膀胱、輸尿管損傷的好發部位，充分掌握手術操作步驟和要點。對病變大、子宮活動度差、盆腔粘連重者，術前最好置輸尿管支架以便術中辨別輸尿管位置。經陰道婦科手術膀胱損傷多發生在宮頸相鄰的膀胱后壁，輸尿管損傷多發生在子宮動脈橫跨輸尿管處和輸尿管入膀胱前子宮頸旁組織處。膀胱損傷的預防關鍵在于找準膀胱宮頸間隙分離，該間隙解剖位置從距膀胱宮頸溝下約0.3 cm 處的陰道壁外起始，手術時環形切開陰道壁深及宮頸筋膜才好暴露，該間隙有時較致密，盆腔手術或炎癥時可致粘連，分離時易損傷膀胱。 預防方法是避免鈍性用力上推膀胱，必要時先置入導尿管為引導，緊貼宮頸前壁鈍銳結合向上分離。一般先從宮頸前壁正中向上分離，找到膀胱腹膜反褶后，再緊貼宮頸向側方充分分離，這樣不但可避免膀胱損傷，也可將子宮頸旁組織內輸尿管段與宮頸分開，防止該段輸尿管受損。正常時子宮動脈在子宮峽部外側約2 cm處橫跨輸尿管而過，子宮病變增大時輸尿管可能更靠近子宮，所以，在處理子宮動脈時最易傷及輸尿管，只有緊貼子宮鉗夾結扎子宮動脈才可能避免損傷。手術器械的使用和手術醫生之間的配合對手術順利完成也有重要影響， 本組2 例即因此原因損傷，值得重視。 另外，術中如果發現盆腔粘連嚴重，分離困難，不應勉強，應及時改行開腹手術[2]。

3.2 泌尿系統損傷的治療

3.2.1 心理疏導 患者泌尿系損傷確診后， 往往會精神緊張、恐懼、焦慮，擔心是否需要再次手術、會不會有后遺癥等[3]，經濟負擔也使患者感到心情郁悶。漏尿、尿液刺激、尿臭等因素造成患者生活起居諸多不便，以及性生活障礙，部分患者還可能擔心被丈夫遺棄而感到痛苦、悲傷、自卑和抑郁。雖然術前手術風險已告知患者及家屬，但部分患者及家屬還是會不滿甚至產生糾紛。 所以，醫護人員必須高度重視，及時與患者及家屬溝通病情，盡可能化解矛盾，讓患方知道并發癥是可以治愈的。 需要隨時與泌尿外科聯系， 轉?？浦委熁蛘垖＜視\，以穩定患者情緒并配合治療。 同時，在治療整個過程中，應該力所能及地給患者提供幫助，和患者共同努力，戰勝疾病。

3.2.2 泌尿系損傷的處理 患者出現泌尿系損傷時，須分情況妥善處理。對術中發現膀胱損傷者，可經導尿管注入稀釋后的美藍生理鹽水溶液200～300 ml，觀察破口位置及大小，用可吸收線連續修補，注意縫合嚴密，止血充分，本組6 例均經術中修補痊愈。對術后發現膀胱損傷者，可行膀胱鏡檢查，進一步明確診斷并弄清瘺口與輸尿管開口的關系。由于瘺口術后炎癥、水腫重，術后近期修補膀胱效果不佳，需保守治療3 個月，待瘺口炎癥反應消退、瘢痕穩定后再行修補。 本組2 例膀胱陰道瘺，術后保守治療無好轉，3 個月后行經腹修補術治愈。 行膀胱修補術縫合時， 特別注意要避開輸尿管開口。膀胱修補術后，患者均需留置三腔尿管，保持引流尿液通暢。三腔尿管的好處是術后每天可以邊沖洗邊引流，從而避免膀胱過度膨脹，保證修補創口無張力愈合。 術后一般需留置尿管2～3 w。

由于陰式子宮手術的視野及操作的局限性，以及輸尿管固有的解剖特點，均使陰式手術發生膀胱和輸尿管損傷的機會增加，且不易術中發現[4]，本組中4 例輸尿管損傷均為術后發現。對輸尿管損傷的處理與膀胱損傷有所不同，治療原則是：一旦發現，及時處理。 對輸尿管完全結扎或切斷者，可行輸尿管端端吻合或輸尿管膀胱吻合術，內置雙"J"導管支撐引流3～6 個月拔除，本組1 例于術后第7 d 再次經腹行端端吻合術治愈。對于輸尿管部分管壁損傷者， 手術后5～14 d 分別在膀胱鏡下行患側輸尿管雙"J"管植入支撐引流觀察，患者尿瘺癥狀消失，3 個月后取出支撐。關于輸尿管修復手術后雙"J"管支撐時間，有文獻報道支撐2～4 w 可拔除，筆者認為損傷修復的輸尿管管壁組織一般3 個月才能形成穩定瘢痕，過早拔除支撐引流管會增加輸尿管狹窄的風險， 建議輸尿管修復手術后3～6 個月拔除雙"J"管為妥，并不增加因支撐引起結石風險。

[1] 張曉薇，肖書瑤.婦科手術中泌尿系損傷的預防[J].中國實用婦科與產科雜志，2014，30（7）：514-516.

[2] 王福玲，聶樹霞，郭新華，等.非脫垂子宮經陰道手術并發癥處理體會[J].現代婦產科進展， 2008，17（11）：869-870.

[3] 徐美華，章國芬.婦科腹腔鏡手術后泌尿系損傷的觀察及護理[J] .護理與康復，2012， 11（1）：28-29.

[4] 張迎輝，魯永鮮.陰式盆底重建手術中的輸尿管梗阻[J].中華婦產科雜志，2011，46（1）：70-72.