破解社會辦醫難題的政府責任研究*

孫騫，尹愛田

(山東大學衛生管理與政策研究中心/衛生部衛生經濟與政策研究重點實驗室，濟南市 250012)

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?探索與研究?

破解社會辦醫難題的政府責任研究*

孫騫，尹愛田**

(山東大學衛生管理與政策研究中心/衛生部衛生經濟與政策研究重點實驗室，濟南市 250012)

鼓勵和發展社會辦醫是新醫改的重要內容，目的是滿足人們多層次、多樣化的醫療服務需求，筆者通過分析制約社會辦醫發展的社會認可、規劃準入、審批、人才、稅收和補貼等方面的問題，進一步指出政府在破解社會辦醫難題中要承擔起宏觀規劃和指導，營造公平政策環境和嚴格監管的責任，以更好的促進社會辦醫的發展。

社會辦醫；政府辦醫；衛生服務需求；醫療政策；醫保政策；衛生服務；衛生服務利用

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.03.005

社會辦醫，即社會資本舉辦醫療機構，其出資主體是除政府出資以外所有其他類型資本，相對于政府辦醫療機構而言，社會辦醫療機構是采取市場經濟運作方式自主經營、自負盈虧的醫療機構。

加快發展社會辦醫是深化醫藥衛生體制改革、促進健康服務業發展的重要組成部分,是滿足人民群眾多樣化多層次醫療衛生服務需求的重要途徑。自2009年中共中央、國務院出臺《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》正式啟動新一輪醫改以來，政府接連出臺了一系列文件，以鼓勵和支持社會辦醫發展，但我國社會辦醫一直未取得實質進展，存在種種未解決的難題。究其原因，還是因為政府在規劃準入、審批、人才、稅收和補貼等方面的責任尚有不明確和不到位之處，在政策和管理方面存在著“越位”與“缺位”，未能很好承擔起其在社會辦醫中應承擔的責任。

1　社會辦醫的現狀

回顧改革開放以來我國對鼓勵和支持社會資本辦醫發展的相關政策，經歷了允許存在、支持鼓勵、共同發展等階段。新醫改啟動后，中共中央、國務院陸續出臺了一系列鼓勵社會資本進入醫療領域的相關政策，使社會辦醫進入了快速發展時期。

據國家衛生計生委2013年度統計數據顯示，我國已有民營醫院接近10 000所，占全國醫院總數的40%多，預計2014年民營醫院增速會更快，總數可能達到13 500所。民營醫院已經成為我國醫療服務體系中重要的組成部分，但是在床位數、衛生技術人員數、執業醫師數、服務量等方面，民營醫院所占比重卻只有10%左右。而且盡管民營醫院近年來有所發展，但在我國近萬所民營醫院中，三級醫院僅占1.57%，二級醫院占8%，一級醫院占比90%以上。歸納我國社會辦醫的特點，主要有數量多、規模小、市場份額低，以及無長足發展規劃等特點。

我國衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業，我國醫療服務市場一直為政府所扶持的公立醫療機構所壟斷，引入社會資本舉辦醫療機構也是引入市場機制和競爭機制，以滿足人們多層次、多樣化的衛生服務需求。基于上述社會辦醫發展的現狀，要真正促進社會辦醫發展，充分發揮市場機制在醫療衛生服務領域的作用，政府應明確自己的責任定位，凡是市場能夠做好的，都應交由市場去做；市場失靈而社會需要的，政府則必須承擔起責任[1]。但是在實際促進社會辦醫發展的過程中，政府對自己的職責并沒有一個很好的定位，沒有很好的承擔起促進社會辦醫發展的責任，未能有效解決社會辦醫中出現的種種問題。

2　制約社會辦醫發展的問題

2.1社會認可度低，觀念性歧視依然存在

目前社會辦醫的社會認可度普遍不高，是影響社會辦醫人才引進、醫保定點服務和居民就醫選擇等的主要問題。一方面，由于政府辦醫療機構在資本、人才上的優勢，政府在政策和管理各方面對社會辦醫療機構和政府辦醫療機構實行雙重標準；另一方面，由于社會資本進入醫療領域的時間不長，醫療行為的規范性差，除部分規模較大、服務質量高的社會資本辦醫外，多數社會辦醫療機構沒有形成民眾可信賴的品牌和形象。

2.2政府衛生規劃缺乏公平，社會辦醫發展空間受到限制

我國從1999年開始正式啟動區域衛生規劃工作，但是區域衛生規劃一直是著重發展政府辦醫療機構。政府財政和各方面政策的扶持，使得政府辦醫療機構始終是醫療服務市場的主體，無論在資源配置還是市場占有等方面都有絕對的優勢，而社會辦醫得不到應有的發展空間。

2.3準入門檻設立過高，社會辦醫審批細節尚不完善

雖然近年來國家對社會辦醫在機構、技術、設備和資金準入等方面提出了一些放寬政策，但是在實際操作中，各地各級政府對社會資本舉辦醫療機構的審批與準入一直設立過高門檻，并沒有形成適應市場經濟的多元化辦醫準入制度。例如，我國對中外合資合作醫療機構和港澳臺資本投資舉辦合資合作醫療機構都有一定的地域、投資額限制，目前要求的外資投資額度已經超出了開辦小型診所所需資金，實際上將外資限定為只能舉辦大型醫療機構，并局限在少數大城市，這在一定程度上限制了外資舉辦醫療機構的發展[2]。同時各地審批政策不一，審批手續過于繁瑣，審批效率低下。

2.4醫師多點執業推行緩慢，衛生人才資源是制約發展的瓶頸

衛生人才資源的匱乏一直是制約我國社會辦醫的一個重要原因。目前我國大部分衛生人力資源主要集中在政府辦醫療機構，特別是大型政府辦醫療機構。本輪醫改，政府雖已在不少省市陸續開展試點工作，但并沒有取得實質進展。主要原因在于政府在推動醫師多點執業中的相關法律法規、學術科研、身份保障、職稱評定等配套措施尚不完善，比如醫師申請多點執業需要現有單位允許，大多數醫院出于成本和醫院自身發展考慮，對醫師多點執業并不支持。另外，醫療衛生人才的培養需要長期投入，但社會辦醫療機構自籌資金有限，又缺乏政府財政與科研項目支持，很難有動力在人才培養上投入。再者，衛生人才在社會辦醫療機構中的職稱評定政策尚未落實，衛生人才還是傾向于在政府辦醫療機構執業。

2.5財稅價格政策歧視，依然存在雙軌制的不公現象

目前政府在稅收和價格方面的政策依然不利于社會辦醫的發展，雙軌制的不公平現象依然存在。比如，實施基本藥物零差率的社會辦醫療機構得不到補償[3]，用水、用電、用氣價格難以實現與政府辦醫療機構同價。對于經營性質為營利性的社會辦醫療機構，3年免稅期后就要比照服務性企業繳付5.5%的營業稅和25%的企業所得稅，3年免稅期遠不能讓投資大、回收期長的社會辦醫療機構進入良性運轉。同時，針對非營利性社會辦醫療機構的稅收優惠范圍并不夠完善。

2.6醫保納入矛盾，費用與質量監控亟需規范

目前，政策上規定符合當地基本醫療保險定點醫療機構的準入條件，都可以申請成為基本醫療保險定點醫療機構，但在現實操作中，由于醫院的屬性分類管理政策上的歧視，絕大多數社會辦醫療機構很難被確定為醫療保險定點機構。即使成為醫保定點機構，在報銷項目、報銷額度問題上又出現對社會辦醫新的障礙，多數社會辦醫療機構的醫保報銷僅限于門診費用，住院費用不能報；同時，有些地方在醫療起付標準、醫保報銷額度方面都比政府辦醫療機構低很多，且醫保審批程序復雜，時間長久。

2.7政府對社會辦醫監管不力，社會辦醫亂象頻發

社會資本申辦醫療機構，要經過衛生主管部門審批、工商局注冊、物價局定價、稅務局納稅以及人社局、藥監局、質監局等更多部門的參與，形成了多頭監管的局面。這不僅增加了監管難度，而且沒有切實有效的信息共享和合作制度，導致政府對社會辦醫監管力度不足，使得社會辦醫領域魚龍混雜，出現敗壞行業信譽的行為。

3　破解社會辦醫難題中的政府責任

3.1政府應通過深化醫療體制改革扭轉對社會辦醫的觀念歧視

破解社會辦醫發展難題的關鍵在于建立起醫療服務市場的合理分工、公平競爭的局面，而這需要在深化醫療服務體制改革過程中進行系統設計。深化醫療服務體制改革中，通過把“身份管理”改變為“性質管理”，從根本上改變社會各方對社會辦醫療機構的觀念歧視。因此，各級政府必須重新定位兩者的地位和作用，真正重視社會辦醫的地位和作用，使得社會辦醫療機構更容易參與到競爭中，加快形成以非營利性醫療機構為主體、營利性醫療機構為補充的社會辦醫體系，持續提高社會辦醫的管理和質量水平，引導社會辦醫療機構向規模化、多層次方向發展，發揮其應有的作用。

3.2政府應加強在社會辦醫中的宏觀指導

3.2.1科學制定衛生規劃，為社會辦醫留足空間。區域衛生規劃的制定應以滿足居民健康需求為核心，但目前區域衛生規劃卻成了政府限制社會辦醫發展的擋箭牌，將很多優質資本阻攔在社會辦醫大門之外。所以政府應科學制定區域衛生規劃，切實把社會辦營利性醫療機構與非營利性醫療機構都納入到區域衛生規劃當中。統籌政府衛生資源，科學規劃政府衛生資源的總量、結構和布局[4]，為社會辦醫的發展留足空間。

3.2.2積極引導社會辦醫，優化醫療衛生資源配置。在堅持政府辦醫療機構面向城鄉居民提供基本醫療服務的主導地位基礎上，在規模和數量上面要真正限制政府辦醫療機構的無序擴張，有針對性地為社會辦醫做好引導工作，優化醫療衛生資源配置。在經濟發展水平高、醫療衛生服務體系較為完善、公立醫療資源豐富的地區，支持并優先選擇社會信譽好、具有較強管理服務能力的社會資本，通過多種形式參與部分公立醫院的改制重組，同時政府應該鼓勵社會資本提供滿足多層次需求的特色化和高端醫療衛生服務；在醫療衛生服務體系不夠完善、醫療資源比較緊缺的地域，政府應鼓勵社會資本優先發展非營利性醫療機構，著重滿足居民基本衛生服務需求。

3.3政府應為社會辦醫營造公平的政策環境

3.3.1放寬準入政策，規范審批手續。政府應該進一步放寬優質社會資本在辦醫主體、服務領域、大型設備審批、技術準入等方面的限制。各級政府要加快落實社會辦醫療機構與公立醫療機構在設置審批、運行發展等方面同等對待的政策，建立公平、規范的審批程序，下放審批權限，簡化審批程序，嚴格審批時限。將社會辦醫療機構設置審批、設立許可等90項工商登記前置審批事項改為后置審批，實行先照后證，強化事中事后監管。

3.3.2健全衛生人力資源保障機制，積極推動醫師多點執業。政府應該積極推動開放醫師多點執業和跨地域執業，同時取消公立醫療機構對本院醫師多點執業的審批權，并建立完善醫務人員自由流動后，其事業單位身份保留的相應醫師執業制度和法律保障制度[5]。同時，將社會辦醫療機構所需專業人才納入當地人才引進總體規劃，享有當地政府規定的引進各類人才的同等優惠政策。探索公立醫療機構與社會辦醫療機構在技術和人才等方面的合作機制，對社會辦醫療機構的人才培養、培訓和進修等給予支持。

3.3.3完善價格財稅政策，加大補償力度。健全政府購買社會服務機制，完善稅收補償政策，適當調整醫療服務價格。對社會辦營利性醫療機構，政府應適當地延長“免稅期限”，由原來的3年適當延長至5～8年，以讓社會辦醫療機構能夠有一個較長的免稅發展期。其次，應降低營利性社會辦醫療機構的企業所得稅率，建議采納與創新行業等同的優惠稅率，以鼓勵和發展社會辦醫[4]。社會辦醫療機構用水、用電、用氣、用熱實行與公立醫療機構同價政策。

3.3.4各地政府切實將社會辦醫納入醫保范疇。各級政府應對社會辦醫療機構與政府辦醫療機構一視同仁，為社會辦醫制定公平的準入程序，規范審批部門及主管部門的管理權限。同時，各地政府應進一步放開有資質的社會辦醫療機構的醫保報銷費用和報銷額度，享受與同級政府辦醫療機構相同的補償標準，并逐步實現異地就醫即時結算。

3.4政府應健全在社會辦醫中的法規與監督體制

3.4.1完善監管體系，提升服務質量。加強對社會辦醫療機構的監管，健全相關法律、行政法規，將社會辦醫療機構納入統一的醫療質量控制與評價范圍與醫療糾紛預防、處置管理體系，確保其服務質量，切實維護醫療秩序。對行業內醫療機構統一管理、公平對待，形成有效的監管體系。

3.4.2創新監管手段，發揮第三方監管作用。以規范社會辦醫療機構的服務行為、提高服務質量和提升服務水平為核心，創新監管手段。建立社會辦醫療機構服務信息公開制度，構建公共信息共享平臺，政府應鼓勵和組織社會中介組織參與監管，利用社會力量對醫療機構的違法行為進行監督[6]。支持和鼓勵有關協會、學會在職責范圍內對非公立醫療機構進行行業指導，加強行業自律。

[1]鄭大喜.衛生改革與發展必須實現市場機制和政府調節的優化組合[J].中國衛生資源，2005，8(4):154-155.

[2]金春林，王賢吉，何達，等.我國社會辦醫政策回顧與分析[J].中國衛生政策研究，2014，7(4):1-7.

[3]危鳳卿，俞曄，曹劍濤，等.積極政策信號下社會辦醫之路的再探尋[J].中國衛生經濟，2014，33(5):5-8.

[4]劉國恩，官海靜，高晨.中國社會辦醫的現狀分析[J].中國衛生政策研究，2013，6(9):41-46.

[5]黃二丹，王書平.我國醫改以來社會辦醫的進展與挑戰[J].中國衛生政策研究，2013，6(9):47-51.

[6]陳穎，高廣穎，王祿生.民營非營利醫院現狀調查、問題及對策：基于京津民營非營利醫院典型調查[J].中國醫院管理，2009，29(11):29-31.

(編輯馬蘭)

Study on Government Responsibility in Solving the Problem of Hospital Operation by Society

SUN Qian,YIN Ai-tian

(Center For Health Management and Policy Research of Shandong University,Health Economics and Policy Research Laboratory of the Health Ministry,Jinan,Shandong 250012,China)

To encourage and develop hospital operation is the important content of new medical reform and the purpose is to meet people’s multi-level and diversified demands for medical service.By analyzing the restraining factors such as social acceptance,planned admittance,examination and approval talents,tax and subsidies,the authors further point out that the government should take the responsibilities of macro planning,guiding,creating fair environment with strict supervision and management in order to develop hospital operation by social capital.

hospital operation with social capital;hospital operation by government;health service demand;medical policy;medical insurance policy;health service;health service utilization

2015-04-15

國家自然科學基金項目“全科醫生制度促進居民基本醫療保健行為的主觀作用機制研究”(71373147)

R197

A

1672-4232(2015)03-0014-03

尹愛田(1954-)，男，碩士，教授，博士生導師；研究方向：衛生事業管理。