宮內宮外同時妊娠1例

沈 燁

（蘇州市相城區中醫醫院婦產科，江蘇215155）

宮內宮外同時妊娠1例

沈 燁

（蘇州市相城區中醫醫院婦產科，江蘇215155）

妊娠，異位； 流產，人工； 子宮

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習稱異位妊娠。根據受精卵種植的部位不同，異位妊娠分為：輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠等，其中以輸卵管妊娠最常見，占90%～95%。宮內外同時妊娠（HP）指宮腔內妊娠與異位妊娠同時存在，極為罕見，發生率約為1∶15 000～1∶30 000[1]。但促排卵藥物的應用及輔助生殖技術的開展使其發生率明顯增高，有報道稱達1%左右。HP臨床表現不典型，往往與其他類型異位妊娠、先兆流產及其他急腹癥相混淆，特別是當異位妊娠部分破裂或破裂后出血不多，臨床癥狀不典型[2]，容易漏診、誤診，本院收治1例HP患者，現報道如下。

1 臨床資料

患者，28歲，因“停經46 d，下腹痛半天”于2013年12月2日入院。平時月經規則，周期30 d，經期3～4 d，經量中等，輕度痛經史。患者末次月經：2013年10月16日，經量正常。停經后自測尿妊娠試驗陽性，12月2日凌晨同房后2：00左右開始感下腹疼痛，劇烈，無明顯陰道出血，自服止痛片（具體不詳）后略好轉，上午仍感腹痛，伴惡心嘔吐，同時有肛門墜脹感及陰道少量出血，遂來本院就診。就診時扶入診室，腹痛，頭暈汗出，伴惡心嘔吐，血壓80/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），面色略白，B超示：宮內早孕，妊娠囊2.3cm×3.2cm×2.4cm，囊內可見胚芽，約8 mmx5 mm，胎心搏動有。盆腹腔積液。子宮右后方見范圍約11.1 cm×6.3 cm×10.8 cm的疏松不均質回聲區，邊界不清。肝腎間隙見深3.1 cm液性暗區，脾腎間隙見深1.0 cm液性暗區，右側髂窩見深6.9 cm液性暗區，左側髂窩見深5.8 cm液性暗區?；颊邿o生育要求。行后穹隆穿刺未抽出明顯液體。遂擬“腹痛待查，黃體破裂？宮內早孕”收住院。病程中無畏寒發熱，無胸悶心悸，二便正常，飲食睡眠可，體質量無明顯變化。孕3產1，平產1次，人工流產2次，無避孕措施。既往體健，否認過敏史及重大疾病家族史。

入院后查體：體溫36.5℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血壓：100/60 mm Hg，神志清，精神差，疼痛面容，語言清晰。推車推入病房，全身皮膚黏膜未見黃染及出血點，淺表淋巴結未及腫大。鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏?？诖綗o發紺，雙側甲狀腺未及腫大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。下腹平，肌衛存，壓痛，無反跳痛，移動性濁音可疑，肝脾肋下未及。婦科檢查：外陰為已婚經產式；陰道通暢，內見少量暗紅色血液；宮頸光滑，舉痛明顯；子宮前位，有壓痛，捫及不清；右附件區有壓痛。陰道后穹隆穿刺未抽出明顯液體。輔助檢查：白細胞計數16.54×109L-1，中性粒細胞百分比為92.8%，血紅蛋白為113 g/L，血小板計數為309.00×109L-1，C反應蛋白為4 mg/L。入院后患者訴上腹部疼痛加劇，不能平臥，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物。查血清淀粉酶36.3 U/L。復查B超示：腹腔積液，腹腔內見散在無回聲暗區，肝前間隙1.7 cm，右側腹6.0 cm，左側腹5.7 cm，右髂窩深7.2 cm，左髂窩 4.6 cm，盆腔包塊，子宮右后方見 14.0 cm×6.9 cm×9.5 cm不均質疏松等回聲區，邊界不清。腹腔穿刺抽出20 mL不凝血。復查血常規：白細胞計數為18.55×109L-1、中性粒細胞百分比為95.10%、血紅蛋白為101.00 g/L、血小板計數為342.00×109L-1?？紤]腹腔內出血增多，急診行剖腹探查術+人工流產術。術中見腹腔內暗紅色積血及血塊共約1 500 mL，吸盡腹腔積血后探查：子宮前位，增大如孕50余天，左側輸卵管形態正常，右側輸卵管充血，未見明顯增粗，傘端見破裂口，活動性出血，伴凝血塊附著，未見明顯絨毛組織，雙側卵巢未見明顯異常。考慮該婦宮內孕合并異位妊娠，無生育要求，遂行右側輸卵管切除術+人工流產術。術前宮腔深9.5 cm，刮出蛻膜組織約30 g，見絨毛組織，出血10 mL，術后宮腔深8.5 cm。術后病理示：輸卵管部分黏膜出血；盆腔血凝塊中見有胎盤絨毛，符合異位妊娠出血。術后予抗炎止血輸血等對癥處理，1周后拆線痊愈出院。

2 討 論

宮內宮外妊娠可在同一個時期受孕或不同的時期受孕。同一時期宮內宮外同時妊娠有兩種可能：（1）同時排出兩個卵子分別受精，分別種植于宮內宮外；（2）一個卵子受精后分裂成兩個獨立的卵裂球，分別種植于宮內宮外[3]。其發病原因：（1）排卵因素，如排卵多或促排卵藥物的應用；（2）移植因素，輔助生殖技術移植胚胎數量多，培養液容量大，壓力高等；（3）機械因素，如盆腔炎、盆腔手術和輸卵管解剖及生理功能完整性損害，影響輸卵管平滑肌節律性收縮，引起輸卵管功能異常[4]。HP的發生率非常低，在臨床中對服用促排卵藥物或輔助生殖后妊娠的婦女，如出現下腹痛、附件包塊、盆腔積液等情況，臨床醫生一般都能想到患者有宮內宮外同時妊娠的可能，而自然受孕者容易被忽略。本例病例最初僅考慮宮內妊娠合并急腹癥，難以和卵巢黃體破裂或是卵巢腫瘤破裂鑒別，由于盆腔后穹隆血塊形成，后穹隆穿刺未能抽出血液，后行腹腔穿刺抽出不凝血，考慮腹腔內出血，為剖腹探查提供了依據，因此，當腹腔積液較多時，腹腔穿刺是不可缺少的診療手段。超聲是首選的無創診斷方法，而陰道超聲的準確率更高，超聲診斷如下：（1）宮腔內有直接妊娠征象，宮外有“甜甜圈”樣結構；（2）宮腔內直接妊娠征象伴有HP臨床表現而無陰道出血；（3）宮腔內有直接妊娠征象及宮腔外有間接妊娠征象，并伴有腹痛、腹膜刺激征（盆腹腔積液）等臨床表現；（4）超聲檢查提示宮腔內妊娠流產，而陰道出血與全身失血癥狀不成比例[5]。本例病例符合（3）、（4）兩項，該患者陰道出血與全身失血癥狀不成比例，且有腹痛及盆腹腔積液等臨床表現。因此在臨床工作中在宮內妊娠伴腹痛或腹腔內出血時，應高度警惕HP的存在；同樣的，在有生育要求患者中發現異位妊娠時也要注意是否同時有宮內孕存在，避免造成醫源性流產。

HP的處理原則是：一旦確診，立即治療異位妊娠；根據異位妊娠包塊的大小、部位，是否破裂，患者生命體征及有無生育要求采取不同的方式。如患者有生育要求，應立即手術治療異位妊娠，術中盡量減少對子宮的機械性刺激，若行腹腔鏡手術，則術中盡量不用電器械，避免電流對胎兒的影響，術后應積極保胎治療。本例患者無生育要求，故行異位妊娠手術同時行人工流產術。總之，臨床醫生應正確認識HP不同于其他病理妊娠臨床表現的特點，超聲檢查及手術探查是本病診斷的主要手段，應動態觀察超聲變化以及監測患者生命體征變化，以便及時作出鑒別診斷，避免出現漏診及誤診。

[1]豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2005：67.

[2]李高振，李健，張雪茹，等.宮內外復合妊娠自然轉歸：附一例報告[J].齊魯醫學雜志，2015，30（1）：114.

[3]張惜陰.實用婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2004：178-179.

[4]石麗萍，胡先平.宮內宮外復合妊娠腹腔鏡手術治療10例分析[J].實用婦產科雜志，2009，25（2）：117-118.

[5]張文淵，吳佳瑩.自發性宮內外復合妊娠1例報道及探討[J].浙江實用醫學，2015.20（3）：226-228.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.073

C

1009-5519（2015）20-3207-02

2015-08-16）

沈燁（1980-），女，江蘇南通人，主治醫師，主要從事婦產科臨床工作；E-mail：shyee31@sohu.com。