局部枸櫞酸抗凝模式下連續性腎臟替代治療蘑菇中毒

王移樺，商 璀，梁澤平

（第三軍醫大學附屬第三醫院重癥醫學科，重慶400042）

局部枸櫞酸抗凝模式下連續性腎臟替代治療蘑菇中毒

王移樺，商 璀，梁澤平

（第三軍醫大學附屬第三醫院重癥醫學科，重慶400042）

檸檬酸鹽類； 腎代替療法； 急癥； 食物中毒； 護理

蘑菇中毒是指人類食用或者誤食毒蘑菇（其毒性主要含有毒肽、毒傘肽、毒蠅堿、光蓋傘素、鹿花毒素等）所引起的胃腸道反應，精神癥狀改變，出血甚至出現多個器官損傷衰竭等一系列的復雜臨床表現。連續性腎臟替代治療（CRRT）已成為重癥醫學科各種危重癥救治中多器官功能支持（MOST）的重要手段之一[1]。抗凝血技術是治療能否成功的關鍵。局部枸櫞酸抗凝（RCA）既可起到體外循抗凝作用，又不至于影響體內凝血功能，是一種比較理想的抗凝方法。現將1例蘑菇中毒伴凝血功能異常、血小板減少并采用局部枸櫞酸抗凝方法治療患者的護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，43歲，因“食用毒蘑菇4 h后惡心，嘔吐，腹瀉，乏力5 d”于2015年5月12日入院。入院查體體溫：36.9℃，呼吸24次/分，血壓135/92 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率107次/分。入院后積極完善相關檢查，查凝血功能明顯延長活化部分凝血活酶時間大于240 s，凝血酶時間測定大于120 s，纖維蛋白原檢測0.44 g/L，肝功能異常：總膽紅素176.4 μmol/L，直接膽紅素90.3 μmol/L，間接膽紅素86.1 μmol/L；血常規提示：血小板計數：49×109L-1。入院診斷：（1）毒菇中毒；（2）急性肝功能衰竭；（3）凝血功能紊亂；（4）急性腎功能不全；（5）電解質紊亂。給予立即安置右股雙腔深靜脈血濾置管，行血液濾過治療。

1.2 治療方法 （1）患者血管通路：右股靜脈留置臨時雙腔深靜脈血濾置管；（2）儀器設備：采用金寶CRRT機以及配套M100DCE管路；（3）治療模式：持續靜脈血液透析濾過，并應用前后各50%稀釋模式，其中超濾量根據患者尿量及每天出入量平衡而定。（4）置換液：以PORT配方為基礎，去除鈣劑，再根據患者血氣提示的K+、Na+濃度適當加入鉀與鈉；（5）抗凝劑：應用枸櫞酸鈉溶液（四川南格生物科技有限公司，批號：150425），經血濾機PBP泵端泵入（即為濾器前泵），速度為血液流速的2.0%～2.5%，再根據濾器后補鈣前調整其泵速，使管路中的Ca2+濃度維持在0.2～0.4 mmol/L；（6）鈣劑：葡萄糖酸鈣溶液從股靜脈導管回血端接三通開關直接泵入，起始速度為18 mL/h，再根據患者體內Ca2+濃度調整其泵速，使體內Ca2+濃度維持在1.05～1.20 mmol/L；（7）初始每小時監測管路內及體內鈣離子濃度，4 h后改為每2小時1次，8 h后改為每4小時1次，并配合每天復查血常規凝血項。

1.3 治療結果 患者在整個治療過程中出血情況并未加重，病情得以良好改善，其整個血濾治療過程共使用管路濾器6個，平均使用壽命在36 h左右。

2 討 論

2.1 保證機器的正常運轉

2.1.1 準確設置設備參數 在整個治療開始前找到均采用雙人核對制度，提前由醫生下達血濾醫囑單，值得注意的是通過外置設備泵入鈣劑與碳酸氫鈉等液體時，需設置好超濾量，以確保患者的脫水量的準確性。

2.1.2 及時處理設備報警 鑒于枸櫞酸鈉通過即時終合血清中游離鈣，從而阻斷其Ca2+依賴的凝血因子的凝血反應而發揮局部抗凝作用[2]，盡量減少各項設備停泵次數及時間。密切監測各項參數變化，包括動脈壓、靜脈壓、跨膜壓，濾器壓等，熟練、準確、及時處理各項報警。

2.2 保證外用液體補入位量的準確性，確保治療效果 治療中枸櫞酸鈉抗凝劑、鈣劑補入位置是否正確直接影響到治療的安全性和有效性，潘利飛等[3]報告，枸櫞酸鈉在體外循環的動脈端最接近患者端輸注，而鈣劑在體外循環的靜脈端最接近患者端輸注，這樣能獲得最佳抗凝效果，最低限度降低體外循環管路的凝血事件，更能降低患者的出血風險。

2.3 密切監測血電解質，保證治療安全 治療中患者液體交換量大，必須做好上機前血氣分析中電解質的記錄，在上機后1、2、4、8 h內分別做好血氣分析中電解質的記錄。最為重要的是每次監測結果出現異常時必須通告醫生，配合醫生做好各治療參數的調整，保證治療安全。

2.4 血管通路的護理 本例患者采用右股靜脈單針雙腔導管。每次使用嚴格進行無菌操作，在每個接頭處均采用無菌紗布包裹，靜脈留置導管輔料每天更換。每次治療結束用100%純肝素封管，下次使用前須將封管肝素回抽丟棄，保證管路的通暢。

2.5 密切觀察出血情況 嚴密觀察患者出血情況，包括意識狀態的改變，皮膚出血點，淤斑；原有的出血是否增多，增快等。并及時與醫生溝通，隨時了解患者血常規，凝血項等檢查結果。做好相應的預防措施。

2.6 心理護理 由于血濾患者合并出血，情緒緊張，出現血壓不穩定，可誘發或加重出血，因給予患者更多的關懷，耐心做好解釋，說明目前治療的必要性和重要性，消除患者緊張心理，使患者積極配合治療。讓心理護理貫穿在整個治療過程的始終[4]。

總之，對應用枸櫞酸局部抗凝治療中毒并伴有出血患者實施科學合理的護理，在降低患者急性出血，控制病情進一步惡化，預防并發癥等方面，具有重大的治療意義。連續性血液凈化更是近年來迅速發展的一種治療技術，在臨床重癥搶救治療中顯示出越來越多的優勢[5]。

[1]蔣素琴.連續性靜脈-靜脈血液濾過在重癥監護中運用的護理[J].現代中西醫結合雜志，2008，17（13）：2063.

[2]周彩平，陳廣玉，余海燕，等.血液保存液（I）應用于高危出血傾向患者血液透析中的護理[J].中國輸血雜志，2013，26（1）：80-81.

[3]潘利飛，倪紅英，湯秋芳，等.枸櫞酸抗凝在高危出血患者連續性腎臟替代治療中的應用[J].中國現代醫生，2012，50（33）：155-156.

[4]郭立，陸翠玲，裘曉霞，等.地震傷擠壓綜合癥患者行連續性腎臟替代治療的護理體會[J].解放軍護理雜志，2008，25（12B）：68.

[5]徐紅，李學旺.重癥監護中的連續性腎臟替代治療[J].中國血液凈化，2006，5（9）：652-655.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.071

C

1009-5519（2015）20-3205-02

2015-07-13）

王移樺（1981-），男，四川攀枝花人，護師，主要從事重癥醫學科臨床護理工作；E-mail：876343371@qq.com。

商璀（E-mail：154897979@qq.com）。