試論床位規模對醫院運行成本及效益的影響

竇剛

(北京軍區總醫院醫務部經濟管理科，北京市100700)

經過長期發展，我國已經建立起了由醫院、公共衛生機構、基層醫療衛生機構等組成的覆蓋城鄉的衛生服務體系。但是，公立醫院規模過快擴張，部分醫院單體規模過大的問題也逐漸凸顯，突出表現在醫院床位規模發展迅猛，不切合自身實際盲目擴張。

床位是醫院收納病人的容量單位，也是醫院工作規模的計算單位，更是確定醫院的人員編制、劃撥衛生費、分配設備和物資等的重要依據［1］。醫院床位規模能直接影響到醫院整體經濟的運營和衛生服務功能的實現，進而影響城鄉居民對醫療服務的利用［2］;與此同時，以床位為載體的醫療服務費用會對衛生總費用產生重要影響［3］。

日前，《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)》正式發布，針對當前我國公立醫院規模過快擴張等問題，對公立醫院的床位和人員等規模標準做了明確的規定?！兑巹澗V要》的制定、發布和實施，體現了國家和社會對于衛生資源配置的重視;而醫院床位作為衛生資源的重點組成部分，其配置問題也備受關注。

1 我國醫院床位規模的發展現狀

1.1 發展的成就

改革開放以來，我國醫院床位規模不斷擴大，從1978年的110萬張增長到2010年的338.74萬張。同時，醫院平均規模也由1978年的每家醫院118張上升至162張，增長率達36.8%［4］。從結構上看，500張以下規模的醫院年平均增長速度較小;500張以上規模的醫院年平均增長速度較快，尤其是800張床以上的大規模醫院數量增速更為明顯。

我國醫院床位總規模和平均規模的擴大，對社會經濟的發展而言，積極作用是值得肯定的:首先，醫療服務供給顯著增加，能更好地滿足人民群眾的醫療需求;其次，拉動規模經濟和擴大產業鏈效應(相關藥品、醫療器材、保健等);第三，促進醫療技術的發展和醫院管理水平的提升［5］。

1.2 并發的問題

事實上，醫院床位規模的迅速增長引發了諸多的問題:(1)從衛生資源合理配置角度看，醫療服務體系發展不均問題日益凸顯，醫院床位規模的無限擴張導致衛生資源布局不科學，結構不合理，利用程度參差不齊;(2)從患者就醫角度看，醫院床位擴張必然以投入增加為代價，運營壓力使醫院逐利行為加大，病人承擔過度醫療風險、就醫經濟負擔加重的可能性提高;(3)從部門管理角度看，片面追求規模忽視醫院內部管理和機制建設的粗放式發展模式，不利于提高管理水平;(4)從醫療質量角度看，床位一味擴張，醫務人員數量增長滯后，職業素養提高速度不夠，超負荷的勞動導致醫療服務質量下滑風險加大，存在質量隱患;(5)從市場公平角度看，公立醫院利用政策及資金優勢擴張床位，不利于充分競爭的實現。據中國衛生統計年鑒，800張床位以上的大型公立醫院數量從2010年的707家迅速增長至2012年的1032家，而民營醫院普遍規模較小，2012年800張床位以上的僅27家，占民營醫院總數量的比例偏低。大型公立醫院床位規模粗放式擴張明顯擠壓了基層醫療機構與民營醫院的發展空間。

2 基于理論分析床位規模對降低醫院運行成本、提高效益的影響

2.1 規模經濟理論

規模經濟理論研究床位規模擴張后平均成本如果下降，則存在規模經濟;如果上升，則存在規模不經濟［6］。實際上，通過規模效應控制成本提升效益在醫院發展初期是有積極作用的;但當醫院發展到一定階段，僅僅簡單的擴大規模并不一定能達到此目標。John Posneet曾對“通過規模經濟運作，較大型的機構可以減低平均成本”的慣常邏輯提出質疑，并通過研究發現，規模經濟的效益只對小型醫院有意義(200張病床以下);治療急性病的醫院床位的最佳規模應當在200～400張不等;高于400～600張的醫院，平均成本會增加［7］。如何能肯定地說一家大型醫院(800張病床)比兩家獨立運行的小型醫院(各400張病床)更為經濟、更有效率?事實上，“規模利于經濟”是在管理水平到位的前提下，由于生產或經營規模擴大導致長期平均成本下降而產生的結果;而“規模不利于經濟”的原因則是管理及運行體制限制和技術創新動力不足等。此外，還有一點可以肯定，即管理一家更大的組織會產生額外的組織成本，如果管理效率不高，致使內部組織邊際成本超出市場交易邊際成本，那么組織規模的擴張并不能帶來預期的經濟效益。

因此，從規模經濟理論的角度出發，控制適度的床位規模對降低醫院的運行成本，從而提高其整體經濟效益具有積極正向的影響作用。

2.2 比較優勢理論

所謂比較優勢，是指如果一個企業生產某種產品的機會成本(用其他產品來衡量)低于在其他企業生產該產品的機會成本的話，則這個企業在生產該種產品上就擁有比較優勢。在該理論指引下，各企業會本能的選擇生產擁有比較優勢的產品，這是基于機會成本必然的、最優的選擇。這一理論同樣可以引入醫院運營管理中，舉例而言，假設床位規模大的醫院每天可以診治60例普通門診或10例重癥;床位規模小的醫院每天可以診治20例普通門診或1例重癥。兩者比較而言，床位規模大的醫院重癥診治的機會成本低，普通門診的機會成本高;床位規模小的醫院則正好相反。也就是說，在上例中，床位規模小的醫院對擴大床位數量應慎重，因為診治1例重癥患者會付出診治20例普通門診患者的機會成本;而床位規模大的醫院診治1例重癥患者付出的診治普通門診患者的機會成本僅為6例。

因此，從比較優勢理論的角度來看，不同規模的醫院在對床位規模的考慮中，都應當避免盲目追求“高、大、上”，而應結合實際選擇適度發展，以實現自身的比較優勢最大化，進而實現醫院成本的控制和效益的提升。

2.3 組織成本理論

2010年世界衛生報告指出，醫院床位規模對于醫療服務的質量、運行成本有重要影響。規模是導致醫院效率低下的一個重要原因，當醫院的規模過大，超過臨界點會導致效率的下降。而從理論角度講，市場交易和醫院內部組織運營的過程都存在成本，當內部組織成本大于市場交易成本時，規?？s小;反之，規模擴大。而伴隨著規模擴大，又將出現管理收益遞減的現象［8］。醫院的床位規模在不斷擴張中，將遇到一個“點”，在這個點上，醫院內部組織邊際成本等于市場交易邊際成本，即實現最優規模。但實際上，目前我國公立醫院普遍對最優規模的“點”研究不夠，存在盲目追求“大”的傾向。醫院下轄一個或多個分院的情況常見，但這種結構更多是“舢板型”的拼湊而非“航母型”的集團化效應。醫院規?？焖僭鲩L，人員、資產、業務領域等迅速增加，但管理依然粗放，醫院的集團管理“集而不團”“管而不控”，分院與分院之間各自為政、院內科室與科室之間各自為戰。如果僅僅是因為增加病員收容量去擴大床位規模而沒有技術創新推動，加之管理冗余造成組織成本幾何級放大，那么床位擴張將極有可能導致醫院僅有“業務量”的增長，但實際利潤率不高。因此，從組織成本理論的角度出發，在組織運營成本和規模效益的博弈過程中，同樣可以發現，由于組織運營成本居高不下，在醫院管理體制未能理順、運行機制深層次矛盾沒有解決的情況下，單純擴大床位規模未必能給醫院帶來更大的效益，床位適度規模發展對醫院控制成本和提升效益仍是十分重要和必要的。

3 問題的原因

醫院床位是衛生資源配置的重點組成部分，其規模配置問題能直接影響到醫院整體經濟的運營和衛生服務功能的實現，進而影響城鄉居民對醫療服務的利用，而目前我國醫院床位規模發展迅猛，往往不切合自身實際盲目擴張，究其原因，主要有以下幾點:第一，我國三級醫療服務體系尚未建立完善。我國基層醫療體系能力不足，不能負擔起初級衛生服務的功能，患者無序流向大醫院，導致大醫院承擔了大量常見病、多發病的診療任務，加床成為普遍現象。第二，追求經濟效益。在現階段政府投入不足的現實情況下，各醫院為追求經濟效益，自覺或不自覺地形成了各自獨立、相互競爭、盲目擴張的格局。第三，醫院不注重服務效率。日間手術量太低、平均住院日過長，就是低效的具體表現。面對大量患者，由于提高效率的手段有限，各醫院的應對辦法只能是一味地擴張床位。資料顯示，美國600張床位的醫院年出院人數可以達到42 000人次，中國的醫院要達到這個數字保守估計得1200張床位［9］。而這已經達到了《規劃綱要》要求的上限。實際上，醫院管理層應對這個問題負主要責任，我國公立醫院院長大多身兼管理者和醫生雙重身份，精于醫療業務而缺少科學管理，擴張與否多憑印象和感覺。第四，最為關鍵的一點，理論研究、指導不夠。一個醫院總床位數應該有多少，每千人口床位應該多少，配置的合適標準是什么，全國乃至全球學界意見不一，實際上，剛出臺不久的《規劃綱要》對于床位規模的規定更多的也是行政行為。系統的理論支持不夠，沒有統一標準，導致醫院在實際運營過程中完全靠自身決定。此外，我國公立醫院受體制限制，“行政化”是其突出特點，“行政化”的利弊本文不作贅述，但這也是造成公立醫院大型化、床位規模無序擴張的直接原因。

4 醫院適度床位規模“度”的評估

適度床位規模，“度”該如何把握?業界并沒有定論，實際上也無法“一刀切”制定一個統一的標準。按照國際標準，結合我國實際情況，政府應嚴格控制公立醫院床位規模和建設標準，尤其是城市大醫院要限制分院的建設;在公立醫院床位配置時，應綜合考慮當地人口數量、年齡結構、健康狀況、經濟發達程度、人均收入、衛生服務能力等因素，而不僅僅簡單根據縣市行政級別劃分標準。

從理論角度講，采取供需比的方法來評估，將醫院實際床位擁有數與醫院床位需要數進行對比，其比值越接近1，供需平衡狀態越好，越遠離1，則平衡狀態越差［10］。此辦法需要大量基礎數據作支撐。

對于醫院自身而言，醫院應對其床位規模進行預測，短期預測與長期預測相結合。短期預測是指醫院每年度應對床位數量的擴充或減少作出預測，一般以一年為限，采用加權移動平均法，即下一年的預測值為上一年的加權移動平均值［11］;長期預測則需要結合當地人口數量及健康狀況等因素，最易行的方法是根據病人量預測未來所需床位數。此外，可參考醫院當年收益情況，采用床均收益、人均收益等指標綜合評估、預測。

在市場經濟環境下，許多醫院為了經濟效益競相擴大規模、增加床位，致使醫院床位規模盲目擴大;但從總體考慮，醫院距離為整個社會提供優質、高效、低價的醫療服務的目標卻還相距甚遠。這種矛盾的存在，值得引起衛生部門和醫院管理者對床位規?！斑m度發展”的深入思考。筆者從新出臺的《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)》出發，立足于我國醫院床位規模的發展現狀，依托于理論，就床位規模對降低醫院運行成本提高效益的影響進行分析。分析發現，目前我國醫院床位規模發展迅猛，在獲得成就的同時存在盲目擴張的并發問題;而從規模經濟、比較優勢和組織成本三個理論維度出發，都能夠發現適度床位規模對降低醫院的運行成本，提高其整體經濟效益具有積極正向的影響作用。

［1］ 馬丹.部屬(管)綜合醫院效率評價與規模經濟分析［D］.大連醫科大學，2007.

［2］ 劉巖.中國部屬(管)綜合醫院床位規模研究［D］.大連:大連醫科大學，2004.

［3］ 劉麗娜.我國醫院衛生院床位配置情況及預測研究［D］.濟南:山東大學，2007.

［4］ 中華人民共和國衛生部.2010中國衛生統計年鑒［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2010:48.

［5］ 劉麗華，高社.我國大型醫院床位增長成因與適宜模式研究［J］.中國醫院，2012(9):2－3

［6］ Yafchak R.A longitudinal study of econom ies of scale in the hospital industry［J］.Journal of Health Care Finance，2000，27(1):67－89.

［7］ John Posneet.未來的醫院越大越好嗎?(關于集中二級醫療保健服務)［J］.英國醫學雜志中文版，2002，5(1):49 －51.

［8］ Stiles R，M ick S，W ise C.The logic of transaction cost economics in health care organization theory［J］.Health Care Manage Rev，2001，26(2):85 －92.

［9］ 劉文生.拆分大型公立醫院［J］.中國醫院院長，2015(2):33.

［10］ 于天洋，于潤吉.醫院床位規模擴張趨勢分析及應對措施［J］.醫院院長論壇，2015(1):62.

［11］ 李娟.收益管理在醫院床位控制上的應用研究［J］.價值工程，2013(8):164.