門診電子病歷的實現及意義*

全宇，孟群，胡建平，郭啟勇

(1.中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽市110004;2.國家衛生計生委統計信息中心，北京市100142)

1 引言

20世紀90年代末，國內醫院開始做信息化建設，直到2005年前后，一些醫院開始嘗試使用電子病歷。這個時期的電子病歷只是覆蓋住院患者部分，后續5年左右時間，人們常常說到的電子病歷通常指的都是住院患者電子病歷。2009年電子病歷有了醫療行業內認證的電子簽名機構，電子病歷開始趨于成熟和穩定。經過了住院電子病歷的實踐，2010年左右，門診電子病歷開始走進醫院的信息化建設中。門急診電子病歷是醫院信息化建設中一個難以攻克的堡壘，之所以難以攻克不是因為攻克它需要有多難的技術，而是因為它改變的不僅僅是門診病歷電子化，而是改變了醫生看診的習慣思維和看診的方式［1］。2012年初，中國醫科大學附屬盛京醫院(以下簡稱醫院)開始在門急診全面啟用電子病歷，使用身份證作為患者的就醫卡，在國家衛生計生委推出居民健康卡后，醫院同時兼容身份證和居民健康卡作為患者就醫卡。就醫卡承載著患者門急診就診的身份標識和就診信息，門診電子病歷已經被國家衛生計生委和相關部門作為醫院信息化水平評估的重要指標之一。

2 門診電子病歷的內涵

門診電子病歷是基于信息化手段，把患者在門診的診療活動以結構化或者半結構化的電子化形式記錄下來，形成以患者為核心，以門診電子病歷為軸線的一套系統［2］。門診電子病歷要有能夠被醫院其他信息系統調閱的能力，同時也能夠主動調閱其他已有信息系統的信息。傳統的門診病歷，醫生在患者病歷本上書寫，病歷本由患者帶走，醫院留在信息系統中的只有收費信息，患者病歷信息幾乎沒有保存下來;而門診電子病歷是以電子化形成全程記錄患者診療過程中的數據，醫院管理者可對過程和質量進行監控和管理。目前，門診電子病歷在國內一些大醫院中陸續開展，這也是下一步醫院信息化建設的重點目標之一［3］。

3 門診電子病歷實現過程

3.1 病歷模板的建立

病歷模板是門診電子病歷的核心部分，是代替紙質病志本的主要手段，是病歷實現結構化或者半結構化的關鍵點。病歷模板包含患者基本信息、主訴、現病史、處置等信息，病歷內容可以靈活顯示，具有可擴展性，可以全院統一一套模板，也可以制作專科病歷模板。門診病歷模板的出現，結束了門診病志本的使用，醫院負責保存患者病歷信息，承擔了更多的社會責任;通過結構化或者半結構化的存儲建立數據倉庫，為未來的數據挖掘打下堅實的基礎［4］。

為了減少病歷電子化帶來醫生重復錄入相同信息，進而占用過多的時間用來書寫病歷而產生出的一個功能——門診病歷組套;病歷組套允許醫生把日常看診中相關的疾病進行分類，提前寫好需要詢問的信息、需要進行的查體內容以及關注的患者生命體征項目［5］。根據不同的使用范圍可分為科室病歷模板組套、個人病歷模板組套。使用時直接選擇模板組套代替當前空白病歷，減少醫生書寫病歷的時間，增加醫生與患者溝通時間，提高醫生的工作效率。

3.2 臨床路徑的建立

臨床路徑［6］通常出現在住院患者中，對住院患者按照預先制定好的計劃一步步進行，直到患者治愈出院。門診就診具有單次性、周期不確定性，門診臨床路徑的建立是對門診的治療方式和周期性進行總結，按照住院臨床路徑的思路以次數代替住院路徑的天數，制定好每次的治療方案，每次就診給予醫生提醒。與住院路徑不同的是門診臨床路徑具有多分支的特點，每次就診都提供多種治療方案可供選擇，增加臨床路徑的靈活性。

3.3 醫囑的建立

醫囑作為醫生給予患者的檢查治療建議，是門診電子病歷的重要組成部分之一，醫囑會一直貫穿患者在醫院就診的整個過程，門診電子醫囑的形成縮短了患者的就診時間。醫囑分為多種類別，不同類別處理邏輯不同，全部由后臺自動處理，醫生只在同一界面開立即可，并且是全院統一使用，告別手寫時代，醫囑信息完整地記錄到門診病歷中，告別難認的天書醫囑信息［7］。

醫囑組套的產生是醫生針對模板特定的診斷需要開立的一系列醫囑的整理，進行統一管理，組合在一起形成一個邏輯醫囑，直接開立組套就能短時間內開立多種類型醫囑。組套根據使用范圍分為全院級別組套、科室級別組套和個人組套，對于門診患者而言，大部分患者是常見病和多發病，合理建立組套，極大提高準確度和效率［8］。

3.4 門診與住院信息互聯互通

電子化的入院通知單就像一個橋梁把患者的門診就診信息和住院信息連接在一起，減少紙質入院通知單因為字跡原因引起的問題。病房醫生在辦公室就可以及時了解患者在門診的就診情況，以及在門診已經做過的檢查信息，避免重復檢查;通過系統的自動綁定降低因為人為因素造成的綁定錯誤的幾率，充分體現出門診住院一體化，患者信息充分共享的特點，減少醫生保存患者大量門診紙質病歷信息，減少病歷丟失或損壞，盡可能地讓醫生在電腦上完成所有的日常工作。

通過應用國家標準規范的“門診電子病歷基本數據集”和“電子病歷共享文檔規范第2部分:門(急)診病歷”，電子病歷系統產生標準格式的電子病歷信息文件，推動門診和住院電子病歷系統對于患者信息的共享，形成連續的門診、住院診療記錄。

4 門診電子病歷實現關鍵點

4.1 改變醫護人員的思維模式

門診電子病歷在剛剛啟動的時候，面臨的最大困難就是醫護人員的不理解:“這樣做能行嗎?門診使用電子病歷會不會影響門診效率?門急診電子病歷可靠嗎?是為了省下一個病歷本嗎?電腦壞了，我們醫生不給患者看病了嗎?”這些疑惑與不積極聲音的出現，其實都歸結為一個問題，就是需要改變醫務人員的思維。沒有門診電子病歷，醫院的醫療管理部門如何來完成門診病歷的質控，如何來完成門診處方點評，如何進行門診的抗菌素管理，如何為患者建立個人健康檔案，如何實現區域內患者就診信息的共享。改變醫務人員的思維是讓門診電子病歷順利運行的重要因素。醫院從院長開始到醫療管理部門、信息中心以及臨床醫生，從各自的實踐體驗、醫療運行和醫院管理等方面，在多種全院的會議室上宣傳門診電子病歷的好處及普及相關知識，使醫護人員徹底改變舊的看診思維模式。

4.2 完備的功能

一個應用軟件系統，功能能夠滿足實際的需求是最基本的，也是最重要的。如果系統的功能不能完整記錄診療過程，醫院沒有理由讓醫護人員繼續努力使用。在信息化建設中，沒有最好，只有更好，信息化建設就是一個不斷完善和豐富自身的過程。依托信息化優勢，門診電子病歷發揮強大、完備的功能，要讓醫護人員感覺到使用門診電子病歷要比原來手寫病歷的方式更好，讓醫護人員主動使用，從主觀上接受。醫護人員是醫院的主體，同樣也是使用門診電子病歷的主體，只有他們的積極性發揮出來，門診電子病歷的優勢才能顯現出來。

4.3 快速度的運行

門診電子病歷有了完備的功能后，快速運行是影響門診電子病歷有效使用的另一個因素。在醫院的門診患者都是排隊等待就診，如果患者等待醫生，醫生再等待門診電子病歷系統，那么對于患者、醫生和醫院都是一種災難，何談提高患者就醫體驗，何談提高醫療質量與效率。

4.4 患者電子簽名

患者簽字是門診電子病歷中另一個困難的環節。患者在門診就診過程中，很多個知情告知書是需要患者簽字的，采用“指紋+身份證/居民健康卡”來完成患者的電子簽名是其中一種實現方式。這項工作實施起來對醫護人員和患者的考驗都很大，啟用前，醫護人員都認為這可能會降低效率，一些人持不積極的態度;啟用后，醫護人員發現，通過“指紋+身份證/居民健康卡”完成患者簽字遠比患者手寫簽字效率高，患者使用手寫簽字時，很多患者要多次詢問在什么地方簽字，對于兒童還要問是簽自己名字還是孩子名字，醫護人員要頻繁作回應，耗費大量時間。使用“指紋+身份證/居民健康卡”簽字，醫生做好交代后，患者只需要把身份證/居民健康卡放在指定區域，把手指放在指紋讀卡器處就可以完成。

5 實現門診電子病歷的意義

5.1 提高門診病歷合格率

紙質病歷的內容是自由文本形式，存在字跡不清，內容不完整，意思可能模糊，轉抄容易出現潛在錯誤，因此，只能被動地供醫生作決策參考。在病歷本上手寫的病歷，醫院驗證其質量十分困難。基于門診電子病歷，通過對主訴、現病史、既往史及過敏史等做客觀條件的約束，以及根據診斷與病情描述的主觀內容可判斷病歷的質量。通過統計分析，將不合格的病歷做篩選，不斷加以完善。由于門診病歷的結構化或半結構化，病歷內容完全透明化，電子醫囑的統一使用，使得醫院管理部門對病歷書寫質量，病歷書寫規范，書寫率以及治療方案的合理性，都能做到及時監控、及時發現、及時改進，不斷提高門診就診水平。同時，使門診患者看診質量得到保證，進而提高醫院綜合競爭力，達到良性循環的效果［10］。

5.2 節省醫生工作時間

對于醫生來說，每天要接診多名患者，日常工作中可能需要50%以上的時間用于手工書寫病歷。通過使用電子病歷系統提供的多種規范化的模板及輔助工具，不僅可以將醫生從繁瑣重復的病歷文書書寫工作中解脫出來，集中精力關注病人的診療，而且通過模板書寫的病歷更加完整、規范。同時，還可使醫生將更多的時間用于提高自身的業務水平，收治更多的患者，從而可以提高醫院的醫療效率和醫療水平。

5.3 建立個人健康檔案

電子病歷系統為患者提供了長期健康記錄，并且支持健康記錄快速檢索，為醫務人員決策提供更多的歷史參考資料，提高患者對醫院的認可度。電子病歷作為健康檔案的重要支撐，通過基于電子病歷的醫院信息平臺，構建起病歷摘要，為個人健康檔案提供信息支撐，保證個人健康信息連續。

5.4 異常數據提醒

紙質病歷是靜態的、固定的，不能根據預定的公式和算法進行計算，更不能實現主動提醒、警告或建議。而電子病歷具有異常數據提醒功能，比如:女性專有詞不能出現在男性病歷中，當各種原因出現的時候，系統給予提醒，不能繼續進行后續的操作。

5.5 為科研提供大樣本數據

在醫學統計、科研方面，典型病歷不易篩選，檢索統計困難，但是通過電子病歷系統不僅可以快速檢索出所需的各種病歷，而且使以往費時費力的醫學統計變得非常簡單快捷，為科研、教學提供第一手的資料，同時也為衛生管理部門作基本預測分析提供數據基礎。

6 結束語

門診電子病歷的產生不僅是簡單門診信息化建設，更是門診診療信息存儲的一場革命;改變了幾十年來傳統門診就醫流程，也是醫護人員對門診看醫思維的一場革命;對患者而言，重新體驗新的就診流程，方便快捷。這些改變，使得門診看診規范化，流程化，使得門診質量和安全看得見，管得了，多方受益。

［1］ 張強，趙磊，李剛，等.門診電子病歷系統在醫院中的應用［J］.中國數字醫學，2014，9(7):41 －43.

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［4］ 付征.加強醫院信息化的現狀分析與對策研究［J］.中國數字醫學，2006，1(1):9 －11.

［5］ 李昊旻，薛萬國，段會龍.電子病例與標準化和結構化［J］.中國數字醫學，2008，3(10):9 －12.

［6］ H.Campbell，R.Hotchkiss，N.Bradshaw.Integrated care pathways［J］.Br Med J.，1998，316(7):133 －137.

［7］ 鄭西川.預定義套餐醫囑對 CPOE應用效率的影響［EB/OL］.［2015 －07 － 293］.http://www.hit180.com/4673.htm l/2.

［8］ 季磊，薛萬國.網絡模式下醫囑閉環管理應用模式探索［J］.中國數字醫學，2011，6(10):74 －76.

［9］ 劉陽，劉晉才.數字簽名和時間戳技術與電子病案［J］.中國病案，2010(12):38 －40.

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