肝癌治療中的營養支持方案

陳亞琴綜述，胡懷東審校

（重慶醫科大學附屬第二醫院感染病科，重慶400010）

肝癌治療中的營養支持方案

陳亞琴綜述，胡懷東審校

（重慶醫科大學附屬第二醫院感染病科，重慶400010）

肝腫瘤； 腸道營養； 胃腸外營養； 氨基酸類，支鏈； 生長激素； 脂肪乳劑； 綜述

根據流行病學調查研究，估計全球約有3.5億～4.0億人為乙型肝炎病毒（HBV）攜帶者，其中中國約1.3億以上，且每年肝癌患者增速約35萬人[1]。據調查，全球約70%～80%的肝癌患者可能由HBV引起[2]。防治疾病的物質基礎是合理營養，而患者的營養狀況直接影響到該疾病的最終轉歸。目前對于肝癌的治療尚缺乏理想藥物，而營養支持是公認的支持肝癌治療的重要手段。肝癌患者由于攝入量少（營養物質攝入減少、惡心嘔吐、食欲減退、消化道黏膜病變、膽汁減少、營養物質吸收不良、藥物不良反應等）、出量及消耗增多（惡性腫瘤消耗、消化道出血、腹腔感染、毒血癥、組織分解、大量引流腹腔積液、內分泌紊亂、免疫系統激活等）、正常肝細胞功能受損、機體適應能力下降等因素，多數都伴營養不良，尤其是蛋白質-熱能營養不良，表現為糖儲存和氧化減少，脂肪酸和酮體產生及利用障礙，蛋白質分解增加。營養支持不僅能滿足供能需求，還可促進受損肝細胞修復再生，改善肝臟代謝，增強解毒能力，減少毒物生成；并且可增強機體免疫功能，提高其抵抗力。

1 營養素

1.1 支鏈氨基酸 根據脂肪族側鏈分支點，支鏈氨基酸包括纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸。其在合成蛋白質的基礎上，也是谷氨酸的主要來源。最終通過合成谷氨酰胺來降解血氨。根據一系列臨床試驗及體內外科學研究結果顯示，補充支鏈氨基酸對慢性肝病患者具有廣闊應用價值[3]。（1）促進清蛋白生成：許多隨機、對照試驗均證明，補充支鏈氨基酸可以顯著增加患者血清蛋白水平。（2）改善胰島素抵抗：支鏈氨基酸可能通過改善胰島素抵抗來抑制肝癌形成[4]。（3）抑制肝癌進展：臨床研究，支鏈氨基酸有助于減緩肝細胞癌進展和降低肝癌患者介入術后復發率[3]。此外，支鏈氨基酸在某種程度上有抗肝細胞的致癌性特點，有助于肝癌患者的治療[5-6]。支鏈氨基酸通過改善胰島素抵抗抑制肝癌的發生[7]，間接地，支鏈氨基酸或許可以抑制腫瘤血管的生成、轉移及肝細胞上皮間質的轉化。因此，支鏈氨基酸對胰島素抵抗的不同影響，可能會抑制致肝癌的活性[8-9]。雖然有大量研究表明肝癌患者補充支鏈氨基酸可能有許多益處，但是目前國內外專家學者有一共識：對于肝癌患者支鏈氨基酸的補充，只建議針對合并有肝硬化并肝性腦病傾向的肝癌患者[10-11]。

1.2 谷氨酰胺 谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，是氮源的供者，是蛋白質、核酸等物質的合成前體，是腸道和免疫細胞的主要能量來源，并參與了體內酸堿代謝的平衡。谷氨酰胺是維持正常細胞代謝運動的重要載體。研究證明，惡性腫瘤是谷氨酰胺消耗的主要原因之一，而在應激狀態下（創傷、手術、感染等），谷氨酰胺的需要量更大大超過了其合成[12]。肝臟是合成和消耗谷氨酰胺的主要器官，惡性腫瘤使谷氨酰胺代謝增加，也增加了肝臟蛋白加工的負擔，對合并肝硬化的肝癌患者，可誘發及加重肝功能障礙。研究表明，補充足夠的谷氨酰胺對應激反應有保護作用，有利于通過免疫應答來改善應激狀態后的機體不良反應[13]。谷氨酰胺也是應激時產生熱休克蛋白的有效增強劑。另外，谷氨酰胺缺乏可導致腸黏膜屏障損傷、細菌移位、蛋白質代謝紊亂等其他不良事件[14]。因此對于肝癌患者，建議補充足量的谷氨酰胺，可提高機體的免疫及抗感染能力。

1.3 生長激素 臨床上單純地依靠大劑量的氮源不僅不能夠糾正負氮平衡，而且還會增加機體臟器負擔。生長激素可以促進蛋白的合成，改善機體免疫力，并且降低應激不良反應[15]。生長激素可提高患者外周血CD4+T細胞亞群水平并提高自然殺傷（NK）細胞活性，改善營養及細胞免疫[16]。谷氨酰胺聯合重組人生長激素被廣泛應用于肝部分切除術后降低肝衰竭發生率，減輕術后癥狀并促進全面恢復。但是，肝癌是激素依賴型惡性腫瘤，生長激素促進殘余肝細胞再生時也會有促進肝癌細胞生長的可能。而有研究報道，生長激素受體在肝癌及癌旁肝硬化組織細胞表面表達相對缺乏[17]，但相關遠期生存數據較缺乏。目前大多數專家學者認為，對于能根治切除的肝臟腫瘤，在沒有明顯遠處轉移征象時，術后在補充氨基酸、蛋白質營養基礎上短期合理使用生長激素是安全的。以此增加蛋白合成、抑制術后應激性蛋白分解、改善免疫功能。

1.4 脂肪乳 脂肪乳是營養支持的重要內容，尤其是長期營養不良狀態的患者，如合并肝硬化的肝癌患者。其中長鏈脂肪乳有促炎癥、抑免疫、加重肝臟負擔等缺點[18]。而中鏈脂肪乳雖可減輕肝臟負擔，但不含多不飽和脂肪酸，單用無益。物理等比混合二者（含中鏈50%）仍有加重肝臟負擔風險。而中長鏈結構三酰甘油是一種較新型脂肪乳，比率更適合營養需求，對肝臟影響小[19]。研究認為，這種新型結構化脂肪乳（含中鏈36%）具有肝功能損害少、代謝更徹底、更利于氮平衡等優點[20]。

1.5 全靜脈營養制劑 全靜脈營養制劑是按一定比例和速度將營養素以靜脈滴注體內的注射劑，包含氨基酸、脂肪酸、電解質、微量元素、維生素等成分。其作為腸外營養支持，已廣泛用于臨床。

2 營養方式

營養供給方式分為腸內營養和腸外營養[21]。目前普遍認為，腸內營養接近人正常生理營養方式，可保護腸道功能完整性、防止內毒素血癥及菌群移位、增加肝血流量、維護肝功能穩定、促進肝臟蛋白合成，并且患者易于接受[22-23]。對某些存在（部分或全部）胃腸道吸收功能的患者，腸內營養是主要的且較為理想的營養支持途徑，其中優先選擇口服獲得營養支持[24]，不能口服者，如晚期肝病或肝性腦病昏迷患者，可給予鼻飼[25]，不能耐受鼻飼，再考慮腸外營養。腸外營養的缺點，就是即使配方再完美、比例再均衡，仍缺乏對肝臟蛋白合成產生刺激的作用，且可加重肝損害及引起感染風險。但當患者不能或不愿進食時，腸道外營養可以提供寶貴能量、改善營養狀態及維持生命基本[26]。與胃腸外營養相比,腸內營養更有助于機體腸黏膜屏障等結構功能的恢復[27-28]。

3 小 結

肝癌患者多數因營養物質攝入不足、消化吸收障礙、代謝異常、蛋白質合成能力下降等原因而出現明顯營養不良。近年來對肝癌患者的營養學研究逐漸增多，為廣泛應用于臨床提供了豐富的依據。對肝癌患者合理、及時的營養支持，可減少手術危險性、并發癥及創傷愈合時間，并促進全面恢復，從中獲得良好社會及經濟效益。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.018

A

1009-5519（2015）18-2776-03

2015-04-11）

陳亞琴（1986-），女，重慶石柱人，碩士研究生，主要從事消化內科臨床工作；E-mail：84993872@qq.com。