胎盤部位滋養細胞腫瘤1例報告并文獻復習

朱 燕，賴 婷，陸安偉，林 群

（貴陽市婦幼保健院，貴州550003）

胎盤部位滋養細胞腫瘤1例報告并文獻復習

朱 燕，賴 婷，陸安偉，林 群

（貴陽市婦幼保健院，貴州550003）

滋養層瘤，胎盤部位/病理學； 滋養層瘤，胎盤部位/治療； 預后； 病例報告

胎盤部位滋養細胞腫瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）是來源于種植性中間滋養細胞的一種較少見的妊娠性滋養細胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasms，GTN），其發生率占全部妊娠滋養細胞疾病（gestational trophoblastic diseases，GTD）的0.23%～2.00%，至今國內外報道該病僅百余例。其臨床表現無特異性，診斷較困難。外科手術切除是該病主要治療手段，必要時對復發風險高的病例輔以化療，目前對保守手術尚存在爭議。本文報道1例本院2013年12月收治的確診為PSTT患者的臨床資料，并復習相關文獻，旨在為該病的保守性手術治療提供參考。

1 臨床資料

患者，女，33歲。既往史無特殊，孕 4產 1，足月分娩1次，葡萄胎1次（2012年）、輸卵管妊娠1次、稽留流產1次。2013年12月因“清宮術后3+個月，陰道少許流血1+個月”入院。入院前3+個月因“稽留流產”于外院行2次清宮術，術后病理檢查結果為機化組織。婦科檢查：子宮如孕50+d大小，余查體無特殊。輔助檢查：入院前B超提示子宮大小57 mm×63 mm×67 mm，宮內高回聲團塊42 mm×35 mm；人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）32 749 mU/mL。入院復查β-HCG為20 196 U/mL。盆腔MRI：妊娠滋養細胞疾病——侵蝕性葡萄胎。盆腔CT：子宮后壁有一4.0 cm×3.8 cm×4.0 cm腫物，病灶侵及肌層；胸部CT平掃提示：雙肺多發結節，考慮轉移。行清宮術，刮出內膜樣組織約10 g，術后病理檢查示：間質蛻膜樣分泌期子宮內膜及破碎的子宮頸管黏膜組織。復查β-hCG 21 655 mU/mL。診斷為GTNⅢ期，高危評分6分（Ⅲ：6）。給予5-氟尿嘧啶和放線菌素D化療。經6次該方案化療，β-HCG下降不滿意，均在化療后降低，化療停止后又再次升高，波動于1 643～7533 mU/mL，2014年6月復查為2 011 mU/mL；復查B超示子宮后壁團塊略有縮小，胸部CT提示肺部轉移病灶無好轉，考慮患者血β-HCG較高與子宮內病灶未消退及肺部轉移有關，化療效果不佳，建議手術治療。因其較年輕，病灶較局限，有強烈保留子宮要求，經與其充分溝通后，于2014年6月行子宮肌壁間妊娠滋養細胞病灶剔除術，術中見子宮增大如孕50 d，子宮后壁突起，切開子宮后壁漿肌層，見內為黃色壞死樣組織，大小約4 cm×4 cm× 5 cm。術后病理檢查示：（子宮病灶）妊娠滋養細胞疾病，鏡下見圓形、橢圓形單核細胞成片生長，部分細胞可見嗜酸性玻璃樣物質沉淀，伴大片壞死，部分區域伴出血，腫瘤細胞細胞質豐富，核異型明顯，核分裂象易見，每10個高倍視野超過10個（圖1）；瘤組織免疫組化示：胎盤泌乳素（HPL）彌漫陽性（+）（圖2）；廣譜細胞角蛋白（CK）彌漫（+），HCG灶（+）（圖 3）；α-inhibin、上皮膜抗原（EMA）灶（+），P63陰性（-），P16灶（+），Ki67約80%陽性（圖4）。結合HE染色及免疫組化結果，考慮胎盤部位滋養細胞疾病，明確診斷為PSTT（Ⅲ：6）。因患者有肺部轉移，核分裂象每10個高倍視野超過5個，術后給予BEP（平陽霉素+依托泊苷+順鉑）方案化療3次，術后10d復查血β-HCG降至26.3mU/mL，術后26 d復查血β-HCG降至正常。現患者門診定期隨訪，血β-HCG均在正常范圍，復查胸部CT肺轉移灶已完全消退，未發現轉移及復發。

圖1 細胞改變（HE染色，40×）

圖2 HPL彌漫（+）（SP法，200×）

圖3 HCG灶（+）（SP法，200×）

圖4 Ki-67約80%（+）（SP法，200×）

2 討 論

2.1 發病機制及臨床表現 PSTT極為罕見，可繼發于各類型妊娠，最常見于足月妊娠和流產[1]，育齡期婦女多發，好發年齡為19～66歲，平均35歲；以經產婦為主，絕經后患者較少見。該病的臨床表現常以停經、閉經、陰道流血及盆腔包塊等為主[2]，因此無特異性。極少數患者可伴腎病綜合征。部分患者滋養細胞分泌HPL異常增高，有溢乳表現。另有小部分患者合并自發性子宮穿孔、紅細胞增多癥、乳糖尿等[3]。PSTT主要呈良性改變，僅有10%～15%表現出惡性行為。來源于種植型細胞，以中間型滋養葉細胞為主，胎盤種植部位滋養細胞呈過度增生，常累及子宮內膜，重者侵及肌層，甚至穿破全層，進而發生轉移。預后良好患者腫瘤局限于子宮，預后較差者常因發生轉移所致。首發癥狀即表現為轉移者較少見，發生宮外轉移患者占10%～15%，最常見的轉移部位為肺，其次為陰道及其他臟器，如腦、肝、脾、腸道、腎臟及鄰近的盆腔器官等，病死率約20%[3]。婦科檢查時可發現PSTT患者子宮均勻性或不規則增大，如同妊娠8～16周大小。本例患者既往有葡萄胎及流產病史，主要表現為不規則陰道流血，子宮增大，病灶主要局限于子宮，伴肺部轉移病灶，與PSTT臨床表現相符。

2.2 輔助檢查 盆腔超聲檢查對于PSTT的診斷常無特異性，類似于子宮肌瘤及其他GTN的聲像圖表現，比較明顯的是病灶及子宮的血流豐富，病灶在子宮肌層內呈低回聲區，將其分為血管豐富型及血管稀少型[4]。關于血β-HCG值檢測，其高低與PSTT病變的嚴重程度不呈正比，僅1/3～1/2的患者出現血β-HCG水平輕度升高，但常低于300 mU/mL。血β-HCG升高與疾病進展和轉移部位的增多有關，有學者認為，尤其是手術前后血β-HCG的變化，在一定程度上可預測該病的預后，對疾病的療效判斷、病情監測有著重要指導意義[5]。本例患者超聲檢查提示病灶位于子宮，血β-HCG水平較高，可能與子宮內病灶未消退及肺部轉移有關，較高的血β-HCG值使得診斷難以明確，故術前僅能診斷為GTN。

PSTT的確診有賴于病理診斷。主要表現為呈實性的腫瘤大體，病灶大小不一、形態多變，息肉樣腫塊突向子宮腔或者肌層內見浸潤性病灶，少數病例可穿破子宮肌壁。腫瘤切面為白色或黃色，質軟，呈顆粒狀，常見出血、壞死病灶，與非絨毛膜癌不同的是，無廣泛性出血病灶。顯微鏡下表現為無絨毛結構，無典型滋養細胞及合體滋養細胞，以形態單一的中間滋養細胞為主。免疫組化以HPL陽性為主，陽性率可達50%～100%，幾乎所有細胞胎盤磷酸酶、上皮膜蛋白、細胞角蛋白呈強陽性表達，HCG則表現為散在陽性。P63呈陰性表達，Ki-67增殖指數常為14%～21%。結合該病例術后病理診斷及免疫組化結果，符合上述描述。

2.3 治療及預后 PSTT首選治療方案是手術治療，有部分學者明確指出，根治性手術是該病的標準治療，手術范圍為切除全子宮及雙側附件，以及盆腔淋巴結活檢術。對于無生育要求的患者，如果腫瘤只局限于子宮，且無明顯的高危因素，在全子宮切除術后，可不予輔助性治療。卵巢發生微轉移的概率極低，僅為3%[6]。有文獻報道，切除卵巢并不能阻止術后子宮外轉移及改善預后，除非有卵巢癌家族病史或已絕經的患者[6]，因此，術中發現卵巢外觀正常、要求保留卵巢功能的患者，是可以保留雙側或單側卵巢的。對于此類患者，如明確病變僅局限于宮腔內，可考慮局部病灶切除，保留子宮及附件，術后重塑子宮[7]。另有學者指出，對于35歲以下、有強烈保留生育功能意愿的年輕患者，如果對化療反應好、病理檢查結果提示無不良預后因素、子宮無明顯增大、子宮內無彌漫性浸潤或彌漫的多灶性病變，可行保留生育功能的治療[8]。但在局部切除手術前，必須行盆腔磁共振等影像學檢查，以明確病變范圍，便于術中完全清除病灶。據國外Machtinger等[9]報道，經保守治療成功的2例PSTT患者，輔以EMA/EP（依托泊苷+甲氨蝶呤+放線菌素D/依托泊苷+順鉑）化療，其中1例25歲患者，術后妊娠至足月，剖宮產成功分娩。國內也有1例患者行病灶切除后5年足月分娩的報道[10]。

目前對保留生育功能的手術治療尚存爭議。有學者認為，反復多次的刮宮是可行的，其前提必須是核分裂象每10個高倍視野少于5個、子宮不大，隨診尤為重要[3]。如果宮腔內病灶呈息肉狀，刮宮可去除部分病變組織，但大多數患者均有滋養細胞在肌纖維索間呈浸潤性生長，甚至到達漿膜、超出子宮進而到達盆腔者。因此，有學者認為該方法不可取。而且子宮中可能還存在其他多發的微小病灶，超聲、CT、MRI甚至正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查可能難以發現，說明保留生育功能的手術存在較大的風險。另外，腫瘤剔除加化療的治療，必須建立在腫瘤分期、保證嚴格隨訪的基礎之上。張江宇等[11]認為，PSTT惡性程度低，可以嘗試采用部分完整切除，術后加以化療的方法。在趙峻等[12]報道的17例保留子宮的患者中，6例再次妊娠，其中4例成功分娩。上述研究為保守性手術的可行性提供了依據。同時，必須注意保留生育功能治療的條件，手術禁忌證不包括腫瘤轉移，相反，那些對化療無效、有不良預后因素的年輕患者，手術仍是可以選擇的，同時切除轉移病灶。

術后首選的化療方案是依托泊苷、甲氨蝶呤、放線菌素D、腺苷環磷酸、長春新堿（EMA-CO）。有學者推薦采用依托泊苷+甲氨蝶呤+放線菌素D-依托泊苷+順鉑（EMA-EP）化療方案用于治療轉移性PSTT，后者的療效較前者有明顯改善[6]。此外，也有報道用博來霉素、足葉乙甙、順鉑（BEP），足葉乙苷、異環磷酰胺、順鉑（VIP），甲氨蝶呤、放線菌素D、足葉乙苷（MAE），順鉑、足葉乙苷、環磷酰胺（CEC）等方案化療。關于該病放射治療的報道較少，多用于控制單個轉移瘤或局部復發的病變。臨床分期與PSTT的預后密切相關，發生轉移者的預后均較差，Ⅰ、Ⅱ期切除子宮者預后較好，而Ⅲ、Ⅳ期生存率僅為30%。本例患者經6次化療后β-HCG下降不滿意，肺部轉移灶無明顯消退，建議手術治療，因其較年輕，病灶較局限，有強烈保留子宮意愿，遂行保守性手術治療。根據患者病理診斷結果，具備高危因素，故予以化療，為避免產生藥物耐受性，化療方案更改為平陽霉素、依托泊苷、順鉑（BEP），因其經濟等原因，僅化療3周期，目前患者在定期隨訪中，未見轉移及復發。該患者預后需進一步隨訪。

總之，PSTT是較罕見的滋養細胞腫瘤，無特異性臨床表現，術前很難確診。子宮切除術是首選治療方法，保留生育功能的手術方法存在一定風險和爭議，需根據患者病情等諸多因素綜合分析選擇具體治療方式。行保守性手術患者術前需充分評估，合并高危因素者應輔以化療，術后做好定期隨訪，并隨訪終生。

[1]Pongsaranantakul S，Kietpeerakool C.Hysterectomy in gestational trophoblastic neoplasia：Chiang Mai University Hospital′s experience[J]．Asian Pac J Cancer Prev，2009，10（2）：311-314．

[2]Savelli L，Pollastri P，Mabrouk M，et al．Placental site trophoblastic tumor diagnosed on transvaginal sonography[J]．Ultrasound Obstet Gynecol，2009，34（2）：235-236．

[3]Saso S，Haddad J，Ellis P，et al．Placental site trophoblastic tumours and the concept of fertility preservatio[J]．BJOG，2012，119（3）：369-374．

[4]胡金蓮，李霞，閆慶，等．彩色多普勒超聲對惡性滋養細胞腫瘤的診斷價值［J]．腫瘤研究與臨床，2009，21（7）：481-483．

[5]沈曉燕，任彤，馮鳳芝，等.人絨毛膜促性腺激素在胎盤部位滋養細胞腫瘤診治中的價值[J].中國婦產科臨床雜志，2012，13（3）：198-201.

[6]Seckl MJ，Sebire NJ，Berkowitz RS.Gestational trophoblastic disease[J]. Lancet，2010，376（9742）：717-729.

[7]Liszka L，Wilk M，Wodolazski A，et al.Successful treatment of placental site trophoblastic tumor in twin pregnancy without hysterectomy[J].Tumor，2009，95（1）：108-111.

[8]Shen X，Xiang Y，Guo L，et al.Fertility-preserving treatment in young patients with placental site trophoblastic tumors[J].Int J Gynecol Cancer，2012，22（5）：869-874.

[9]Machtinger R，Gotlieb WH，Korach J，et al.Placental site trophoblastic tumor：outcom of five cases including fertility preserving management[J]. Gynecol Oncol，2005，96（1）：56-61.

[10]李云華，方秀麗，李娜.胎盤部位滋養細胞腫瘤行病灶切除術后足月分娩一例[J].中華婦產科雜志，2006，41（12）：798.

[11]張江宇，李荔，陳文靜，等.胎盤部位滋養細胞腫瘤臨床病理觀察[J].臨床與實驗病理學雜志，2014，30（7）：725-727.

[12]趙峻，向陽，郭麗娜，等.胎盤部位滋養細胞腫瘤保留生育功能治療17例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2014，49（4）：265-269.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.068

C

1009-5519（2015）18-2882-03

2015-05-25）

朱燕（1979-），女，貴州貴陽人，碩士研究生，主治醫師，主要從事婦產科臨床工作；E-mail：zhuyan361@163.com。