創傷性休克監測指標及意義

姚亞賓，秦宇紅

當機體受到嚴重創傷后，機體迅速出現以有效循環血量不足、組織器官微循環急劇惡化為基礎的一系列病變，造成循環衰竭。治療過程始末有效監測患者相關指標并及時予以正確處理，對減少并發癥及降低病患死亡率有重要意義。

1 監測內容

1.1 一般監測

1.1.1 精神狀態 精神狀態是腦組織血液灌流和全身循環狀況的反映。精神狀態好，對外界刺激能正常反應，表示循環血量基本充足，若患者淡漠、譫妄、嗜睡或昏迷則反映腦因血液循環不良而發生障礙。

1.1.2 肢體溫度、色澤 肢體溫度、色澤反映體表灌流情況。由于失血、大量液體復蘇，體腔暴露使熱量丟失增加，加之產熱功能損害，患者中心溫度明顯降低。低體溫會導致外周血管阻力增加、血紅蛋白氧離曲線左移、氧釋放減少。當體溫＜35℃可影響血小板的功能，降低凝血因子的活性，影響纖維蛋白的形成，增加嚴重出血的危險性，是出血和病死率增加的獨立危險因素［1］。全身低溫既是重度失血休克病情進展的結果，又是其發展加重和死亡的關鍵因素之一，當體溫 ＜32℃，死亡率高達100%［2］。

1.1.3 血壓 血壓不是反映休克程度的最敏感指標，在判斷病情時還應結合其他參數進行綜合分析。在休克患者中血壓應定時測量、比較，通常認為收縮壓＜90mmHg，脈壓＜20mmHg，或血壓較基礎血壓下降30%，表示存在休克的可能;未使用血管活性藥物并且無明顯活動性出血時出現血壓回升，脈壓增大，表明休克好轉。

1.1.4 脈率 脈率變化多出現在血壓變化之前。當血壓還比較低，但脈率已恢復且肢體溫暖者，常表示休克趨向好轉，目前臨床常通過計算休克指數協助判斷病情輕重。休克指數(shock index，SI)［脈率/收縮壓(以 mmHg 計算)］，是反映血流動力學的臨床指標之一，可用于粗略估計失血量及休克程度分級。通常認為，該指數正常值為0.5～0.7。SI＜1失血在循環血量的1/4以下;SI≈1失血達循環血量的1/4～1/3;SI＞1失血＞1/3循環血量。SI＞1時表明機體存在休克，SI＞2時，表示休克嚴重。SI越大，病死率越高，病情越重［3］。

1.1.5 尿量 尿量監測是危重患者多種監測指標中的一項重要內容，反映腎臟血流灌注水平的最直接最敏感的生理指標。尿量＜0.5ml/(kg·h)，尿比重增加，表明腎血管收縮存在或血容量不足;血壓正常，但尿量仍少，比重降低，則可能發生急性腎功能衰竭;尿量穩定在1ml/(kg·h)以上時，表示休克糾正。

2 動脈血氣分析

2.1 堿缺失 不但可反映全身組織的酸中毒情況，還能準確反映休克的嚴重程度和復蘇程度。與創傷后24h內晶體和血液補充量相關，堿缺失加重與進行性出血大多有關。堿缺失增加而病情似乎平穩的患者需細心檢查有否進行性出血。堿缺失可分為3度:輕度(－2～－5mmol/l)，中度(－6～－14 mmol/l)，重度(≤－15mmol/l)。堿缺失與患者的預后密切相關，堿缺失的值越低，多器官功能障礙綜合征(MODS)發生率、死亡率和凝血障礙的機率越高，住院時間越長。堿缺失≤－15mmol/L，則有生命危險。

2.2 血乳酸鹽測定 正常人體內含有一定量乳酸鹽(正常值1～1.5mmol/L)，為葡萄糖代謝中間產物。當機體缺氧時葡萄糖進行無氧代謝，乳酸不能進一步分解為二氧化碳和水，導致乳酸在體內大量堆積。創傷性休克時，患者血液灌流障礙嚴重，導致血乳酸鹽濃度升高。休克時血乳酸水平被認為是判斷缺氧嚴重程度及預后的重要指標，是危重患者病情監測的有用指標，可用于判斷疾病的嚴重程度及客觀地評價預后［4］。乳酸水平越高，且長時間不能恢復正常者，預后越差。預后不佳。血乳酸 ＜1.4mmol/L，病死率為0;＜4.4mmol/L，病死率為 22%;4.4～8.7mmol/L，病死率為78%;＞10mol/L，病死率為90%;若＞13mmol/L，則病死率為 100%［5］。

3 混合靜脈血血氣分析

混合靜脈血氧分壓(PvO2)反映了組織耗氧的狀態，故PvO2可作為組織缺氧程度的一個指標。臨床上監測動靜脈氧分壓及其差值(PaO2-PvO2)則可了解組織對氧的利用情況。混合靜脈血即肺動脈血，它所引流的組織包括了來自上腔、下腔和冠狀靜脈竇的血液回流至肺動脈而混合的血，其真正反映了全身靜脈的氧分壓，即混合靜脈血氧分壓(PvO2)正常均值為39mmHg。在維持PvO2＞75%時，通過輸注晶體和膠體液可以改善組織灌注，維持氧供需平衡，使各項生理指標逐漸恢復正常，此時沒必要輸血。根據PvO2≤75%進行輸血可能比血紅蛋白值更敏感和精確［6］。

4 凝血機制異常

各類創傷患者極易引起纖溶亢進及伴發彌散性血管內凝血(DIC)。外傷患者體內血凝系統平衡失調，受損組織釋放大量組織因子入血，組織及內皮下成分暴露，激活血小板凝血和纖溶系統，造成凝血因子消耗，纖溶亢進，激活凝血瀑布，當合并感染時白細胞釋放的白細胞介素-1(IL-1)和白細胞介素-6(IL-6)可影響血漿纖溶酶原激活物抑制物分泌，促進凝血過程。因此，此時使用促凝劑并不適宜，考慮到同時存在創傷性出血，也不宜使用抗凝劑。顯然，抗休克治療時，積極祛除休克病因，盡早糾正創傷導致的凝血-纖溶病理狀態才是治療的關鍵［7］。

5 有創血流動力學監測

對于復蘇過程中生命體征的監測并指導復蘇有著重要的意義。通過放置中心靜脈導管、漂浮導管、動脈導管等測量平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、肺動脈嵌壓(PAWP)、心排血量(CO)等。Swan-Ganz導管通過熱稀釋原理測定心排量(CO)是最經典的心功能監測方法，同時還可以測定CVP、PAWP和PAP(肺動脈壓)，并通過上述血流動力學參數計算出血管阻力，對整體循環功能的判斷具有重要的臨床意義［8］。

5.1 中心靜脈壓 中心靜脈壓正常值為6～12cmH2O。在創傷性休克患者搶救治療過程中，中心靜脈壓可對患者血容量及新功能估測起一定作用，對臨床補液量具有一定指導意義。創傷性休克患者中心靜脈壓＜6cmH2O時，表示血容量不足，如無明顯活動性出血，可適當增加補液量以補充循環血量;對有活動性出血患者則應適當補液，維持重要臟器灌注，盡快手術止血;＞10cmH2O時，則提示有心功能不全可能，靜脈血管床過度收縮或肺循環阻力增加;＞20cmH2O時，則表示有充血性心力衰竭，應限制補液量，如患者血壓許可，一般情況好，充分評估患者病情后可予適當強心、利尿治療。

5.2 肺動脈楔壓 肺動脈楔壓(PCWP)正常值6～15mmHg，對創傷性休克患者，通過測定PCWP可了解肺靜脈、左心房和左心室舒張末期的壓力，是反映左心功能及其前負荷的可靠指標，借此反映肺循環阻力的情況，為臨床一項重要的監測指標。失血性休克的患者，如果PCWP降低，則提示應補充血容量。其值＜8mmHg時，伴心輸出量的降低，周圍循環障礙，說明血容量不足;當其值＞20mmHg時，說明左心功能輕度減退，但應限液治療;＞25～30mmHg時，提示左心功能嚴重不全，有肺水腫發生的可能，限制液體入量時還應給予適當強心治療。

6 其他新指標

6.1 胃黏膜pH值 胃黏膜pH值的降低不僅與胃腸粘膜的氧合障礙有關，同時還與全身組織氧合不足有關。研究結果表明，胃黏膜pH值的變化是反映腸道及全身組織氧合情況的重要指標，可以根據pH值的變化，采用適當的液體復蘇和應用血管活性藥物，以便及時發現并糾正隱性休克［9］。

6.2 舌下黏膜二氧化碳分壓(PslCO2) Povoas等［10］研究指出，PslCO2改變與組織氧合狀態具有良好的相關性，隨著休克加重，PslCO2升高，休克糾正，PslCO2降至正常;并發現PslCO2與動脈血乳酸變化呈高度一致性。因此提出，連續性監測PslCO2對休克復蘇具有指導意義。

6.3 腸黏膜毛細血管氧合血紅蛋白飽和度(SgO2) 用光纖導管置于胃內，用反射分光鏡測定腸黏膜毛細血管氧合血紅蛋白飽和度(SgO2)。已知SgO2和混合靜脈血氧飽和度(SvO2)與 pHi的相關性很好［11］。

臨床中應該應用什么指標來監測患者，必須結合不同醫院科室的現有設備及技術條件。必須強調的是，不管是傳統的血壓、脈搏無創指標還是新的介入有創指標，都需要進行動態的監測，不可能僅僅靠單次所謂高精尖的監測結果就能做出最終的判定。簡單的指標應用得當，一樣可以起到有效合理的臨床指導作用。

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