多發傷患者64排螺旋CT增強掃描中的觀察護理

李隨麗

多發傷是與單發傷相對而言，是單一致傷因素導致2個或2個以上解剖部位的損傷。多發傷嚴重程度:視損傷嚴重度(ISS)值而定，凡ISS＞16分的為嚴重多發傷［1］。多發傷患者常伴隨一系列全身反應，要求檢查評估快速、精確。傳統的X線檢查或單一超聲檢查難以對傷情進行全面評估，而且隱匿性損傷的發生率顯著上升。多排螺旋CT具有速度快、范圍大、精度高以及先進、快速的強大后處理軟件，是目前創傷患者傷情評估的理想檢查工具。多發傷患者全身行64排128層螺旋CT增強掃描使隱匿性損傷得到早發現、早診斷、早治療，為搶救患者生命贏得了時間，從而有效降低多發傷患者的死亡率［2］。在進行螺旋CT增強掃描過程中要加強護理觀察和監護，妥善處理出現的各種問題，才能快速、順利完成掃描，盡量減少不良反應的發生。筆者對我科2011年1月～2013年5月112例多發傷患者在CT增強掃描中護理和檢查治療情況進行回顧性分析。

臨床資料

1 一般資料 本組112例，男性78例，女性34例;年齡4～81歲，平均46歲。致傷原因:道路交通傷75例，刀刺傷23例，重物砸傷9例，高處墜落傷3例，其他2例。受傷部位:顱腦損傷57例，胸部損傷32例，腹部損傷49例，脊柱骨關節損傷21例。

2 方法

2.1 掃描方法 采用美國通用電氣(GE)公司LightSpeed 64排128層螺旋CT機進行可疑損傷部位的大范圍掃描，掃描參數:120KV，智能毫安技術200～500mA，球管旋轉時間0．6S，螺距0．984∶1，原始采集層厚0．625mm，層距0．625，圖像重建層厚5mm，層距5mm，掃描時間8s左右。使用美國ACIST生產的雙筒高壓注射器操作系統，它由主機、注射頭和帶顯示觸摸屏的操作臺組成，高壓筒為C、S兩筒，規格均為200ml;18～22G，Y型一次性套管留置針。造影劑均為非離子型，主要為300mg/ml的碘海醇，注射速度1．8～5ml/s，用量60～100ml。

2.2 觀察與護理

2.2.1 增強掃描前的準備

2.2.1.1 急救物品、藥品準備 由于多發傷患者病情重、急、變化快，臨床癥狀復雜，隨時需要進行搶救，所以必須備用各種急救藥品和物品，定期檢查更換以備急用。

2.2.1.2 患者的準備 創傷患者到達CT室，護士快速接診，監測生命體征，快速建立靜脈通道，保持呼吸道通暢，并給予氧氣吸入，保暖以及固定傷肢，配合醫生進行傷情初步評估，如患者意識、神態、配合能力及生命體征是否平穩，以評估是否適合進行CT增強掃描。確定增強檢查方案后，告知患者或其監護人，簽署增強檢查同意書。

2.2.1.3 加強心理護理 多發傷患者由于突如其來的打擊，傷情重，隨時可能發生生命危險，患者心理處于極度恐懼狀態，求生欲望強，同時患者家屬也非常著急。因此患者送入檢查室時，護士應鼓勵安慰患者，告知注意事項，如檢查時用藥一過性發熱，機器高速旋轉的噪音，向患者解釋，使之積極配合，樹立戰勝疾病的信心。通過護理人員的言行、態度及行為緩解患者和家屬的緊張心理，減輕患者的心理負擔，提高增強掃描的成功率。

2.2.1.4 指揮協助搬抬患者 將平車與檢查床平衡放置，利用平車上的床單移動患者，做到輕、穩、快地將患者移到掃描床上，對懷疑有骨折的患者應避免拖拉骨折部位而造成骨折斷端移位，刺傷周圍血管、神經加重傷情。對懷疑有椎體骨折的患者，應在醫生指導下，做好固定后再移動，防止因搬運不當造成脊髓損傷，影響患者呼吸或肢體癱瘓。掃描前護士檢查患者身上的各種管道，并妥善放置，防止管道打結、脫落，保持靜脈通道暢通，取下患者身上可能引起偽影的物件并交由家屬或由專人妥善保管［2］。

2.2.1.5 建立靜脈通道 連接高壓注射器，排盡空氣;穿刺血管成功后，固定好Y型靜脈留置導管針，排盡空氣，鏈接高壓螺旋連接管，將高壓注射頭傾斜45°備用。設置注射速率為1．8～5ml/s。注射前先注射生理鹽水10～20ml，流速與造影劑速度相同，觀察穿刺部位有無滲漏。此時，整個注射系統處于待機狀態，CT掃描時可同步在操作臺上下指令開始注藥，直到掃描完畢。

2.2.2 增強掃描時的護理 注藥時從顯示屏壓力曲線的平穩度判斷有無藥液滲漏，開啟對講系統，患者隨時可以反映不適情況。通過鉛玻璃觀察患者生命體征變化，并與注射造影劑前對比，一旦判斷藥液滲漏或過敏反應，應立即停止注藥，給予對癥處理，并做好記錄。在整個增強掃描過程中，護理人員嚴格按照操作程序，對穿刺、固定、吸藥、連接、排氣、試注水、注射總量、流量、流速及持續注射時間等環節檢查完好，確保無誤。

2.2.3 增強掃描后的觀察 重點觀察生命體征，并且交待患者或家屬注意觀察有無皮膚遲發型不良反應，如有不適，及時告訴醫生。充分靜脈補液水化，加速造影劑的排泄，防止造影劑腎病。對造影劑滲漏者，抬高患肢，24h內用50%硫酸鎂溶液局部冷敷，24h后為溫熱敷，對局部滲漏嚴重者還可加服地塞米松、非那根等抗組胺藥物，給予抗炎、抗感染等處理。并加強與臨床護士溝通，做好回訪工作，追蹤觀察檢查患者的情況，杜絕安全隱患。

3 結果 112例經64排128層螺旋CT增強掃描檢查，在CT平掃的基礎上新發現腦動脈瘤1例，肺栓塞3例，脾挫傷7例，胰腺挫傷4例，肝挫傷8例，腎臟挫裂傷3例，小腸破裂3例，膀胱破裂4例，主動脈夾層2例，上肢血管損傷2例，下肢血栓3例，下肢骨折致血管損傷6例。2例發生局部滲漏，其余病例均在5～8min內完成CT增強掃描。本組病例中無空氣栓塞、心血管意外、嚴重不良反應及靜脈炎發生。

討 論

多發傷患者因病情急、重、變化快、傷情復雜，為確保CT增強掃描的快速順利完成，應注意以下幾點:(1)按照醫院綠色通道要求，采取電話提前預約，CT室提前錄入患者信息;空出檢查設備，在檢查床上鋪上一次性檢查單，防止血液、嘔吐物、排泄物、分泌物滲漏，對設備性能的影響;多發傷患者多伴有不同程度的休克，創傷應激反應使全身毛細血管處于收縮狀態，患者體溫低，要注意調節好室溫(24～26℃);準備好急救藥品、物品。(2)對呼吸道分泌物多者，用吸引器吸出口腔、鼻腔、氣管里的分泌物，嘔吐物，血凝塊，保持呼吸道通暢，持續氧氣吸入，嚴密觀察血氧飽和度(SpO2)以及皮膚顏色的變化;對躁動、精神癥狀明顯而不能有效配合者適當固定，在醫生指導下使用鎮靜劑，專人守護，防止墜床;對中、重度休克患者，且血壓持續下降，必須靜脈快速補充液體擴容，使用升壓藥，維持有效循環血容量。在病情相對穩定的情況下進行CT增強，確保患者安全。(3)穿刺血管的選擇:快速建立專用造影劑注射通道。由于高壓注射器注藥時壓力高、速度快，宜選擇粗而直，富有彈性，并能良好固定的血管，避開關節、靜脈竇、血管分叉處。(4)防止空氣栓塞以及造影劑滲漏:在檢查連接高壓注射器之前，要再次檢查穿刺針是否在血管內，確定后方可連接高壓注射器，試注水，防止造影劑滲漏。注射前認真檢查高壓注射器及連接管，排盡空氣，以防空氣栓塞，旋緊留置針和連接管的螺紋接頭，防止注藥時壓力過大，針頭與連接管脫落。保持管道通暢，注射前打開留置針的小夾子。放高壓注射器于合適位置，使管道系統留有余地，以防過度牽拉造成針與連接管脫出。(5)心理護理是CT增強掃描檢查的必須環節，是保障掃描效果，減少不良反應的重要手段。由于缺乏對增強掃描知識的了解，加上突如其來的打擊，患者常伴有不同程度的焦慮和恐懼心理，精神因素易誘發身體過敏反應［3］，故在實施增強掃描前給予心理疏導，向患者及家屬講解CT增強掃描的目的，用藥的方法及檢查中可能出現的不良反應，如發熱，口中有藥味等，消除患者的不良情緒，從而取得患者的信任，主動配合造影檢查，有利于檢查的順利進行，提高影像質量并減少不良反應的發生。

本組病例中，在注射造影劑時心率、呼吸加快4例，停止注射后恢復到平穩狀態，考慮與注射造影劑引起全身發熱有關。3例躁動患者均合并有腦挫傷，意識不清，配合困難，用約束帶固定肢體，專人守護，防止墜床，遵醫囑靜脈推注安定5～10mg，20%甘露醇快速靜脈滴注后成功完成檢查。3例發生局部滲漏，其中1例有少量滲漏，未予處理，2例因滲漏范圍在3～5cm，早期局部冷敷，24h后改為熱敷，同時使用0．05%地塞米松局部濕敷，并抬高患肢。經處理后，患者于48h后腫脹范圍明顯減小甚至消失，無皮膚壞死癥狀發生。檢查中有效給氧，補液、升壓等生命支持技術的運用，是確保安全檢查的關鍵。但是當患者出現嚴重的呼吸循環功能紊亂，不能承受增強檢查時，采取“先救命，后診治”原則［4］，不可盲目注射造影劑。64排螺旋CT對多發傷患者在不移動體位的情況下，快速進行全身增強掃描，避免了隱匿性損傷的漏檢，在短時間內全面了解傷情，醫生根據損傷的輕、重、緩、急，制定出相應的治療方案，使多發傷患者得到全面準確的診治，大大提高了多發傷患者救治的成功率，同時，對CT室醫、技、護要求更高。總之，要提高醫療質量，保障醫療安全，需全體工作人員共同努力，檢查過程中的護理配合尤為重要。創建和諧、團結的工作氣氛，優美、舒適的環境，構建良好的醫患關系，認真嚴謹的工作作風，均有利提高影像的診斷水平。

［1］Gebhard F，Huber-Lang M．Polytrauma-pathophysiology and management principles［J］．Langenbeck Arch Surg，2008，393(6):825-831．

［2］李雪，陳金華，王毅，等．64排容積CT在多發傷檢查中的護理配合［J］．現代醫藥衛生，2007，23(12):1850-1851．

［3］廖友芝，劉少欣，高煥新．MRI增強掃描患者不同檢查階段特點及其護理［J］．護理學雜志，2006，21(1):70-71．

［4］王方平，施劍斌．全身螺旋CT檢查在多發傷伴意識障礙患者早期快速評估中的作用［J］．浙江創傷外科，2006，4(2):171-172．