關節鏡技術輔助外固定架治療老年橈骨遠端骨折

田 勇，劉 成，馬 驍

老年橈骨遠端骨折多因合并不同程度的骨質疏松，骨折多出現關節面塌陷或骨缺損，治療難度較大。我科自2012年1月～2013年4月利用關節鏡技術輔助外固定架治療老年橈骨遠端骨折32例，療效良好，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組32例，其中男性10例，女性22例;年齡55～79歲，平均67歲。骨折類型按AO分型:A3型3例，B2型7例，B3型11例，C1型6例，C2型5例。致傷原因:摔傷28例，道路交通傷4例。全部為閉合性骨折。就診時間為傷后1h～7d。術前均未試行手法復位。

2 治療方法 所有患者均采用臂叢麻醉。打入掌骨和橈骨各2枚帶螺紋固定針。在C型臂X線機透視下手法復位骨折端，達到滿意的掌傾角、尺偏角和橈骨遠端關節面高度后，安裝針夾和連接桿并緊固。于腕關節掌屈尺偏位延長外固定架連接桿以增大橈骨遠端關節間隙，取掌側切口插入腕關節鏡器械，大量生理鹽水沖洗并在鏡下顯露橈骨遠端關節面和骨折端，用探針或細克氏針撬撥推壓骨折塊以復位塌陷的關節面，用鉗夾器或刨削器清理關節間隙內小的骨和軟骨碎片，如有大的骨折塊則經皮行克氏針固定，在關節面復位滿意后清理損傷的三角纖維軟骨復合體，再次C型臂透視下檢查骨折端及關節面復位情況，滿意后退出關節鏡器械，壓縮外固定架連接桿恢復關節正常間隙并縫合切口。術后患肢行肩帶懸掛，鼓勵患者行手指、肘、肩關節功能鍛煉，術后6周拆除外固定架和經皮固定克氏針，開始腕關節主動屈伸和前臂旋轉功能鍛煉。

3 結果 本組32例均獲得隨訪，時間3～18個月，平均10．5個月。復查X線片檢查示骨折全部愈合，橈骨短縮為0～3mm，平均1．5mm;關節面內骨折形成“臺階”除2例為3mm外均＜1．5mm。掌傾角為1°～15°(5．5±1．8)°，尺偏角為15°～28°(22．5±3．2)°。未發生神經損傷、伸指肌腱損傷等情況。3例出現針孔感染，通過換藥消除釘道周圍分泌物，保持釘道通暢，每日定時點滴乙醇后均愈合。根據Dienst腕關節評分標準［1］，優24例，良6例，可2例;優良率93．8%。

討 論

橈骨遠端骨折在行手法復位外固定架固定骨折的同時引入腕關節鏡技術，在其輔助照明觀察、直視監測下直接復位關節面骨折塊并經皮克氏針固定，可縮短手術時間，提高復位效果。

老年橈骨遠端粉碎性骨折使用閉合復位技術大多無法完全復位中央關節面骨折塊，也無法恢復關節面平整。同時由于肌肉的收縮作用，粉碎嚴重的骨折塊無法互相支撐，復位后必然出現橈骨短縮，大多數作者建議對這類骨折行切開復位內固定術。老年橈骨遠端骨折常呈粉碎，切開復位內固定達到關節面理想復位存在相當困難;同時干骺端關節面骨折嚴重、骨折部位缺乏內固定的固定支撐點，也難以實現堅強固定和早期活動。對于此類患者可以應用關節鏡技術輔助外固定架治療，外固定架可以利用腕關節周圍韌帶的牽引作用有效恢復橈骨的高度，并收緊橈骨周圍的韌帶和肌腱，形成類型“夾板”效應聚攏碎骨折塊并有效維持其穩定性。我們在此時利用腕關節鏡輔助，在輔助照明和直視下用探針或細克氏針撬撥推壓骨折塊以復位塌陷的關節面，用鉗夾器或刨削器清理關節間隙內小的骨和軟骨碎片，如有大的骨折塊則經皮行克氏針固定。這樣就可以使關節內骨折縫隙和“臺階”都控制在1mm內，避免關節內骨異常增生和應力異常，最終形成創傷性關節炎［2］。同時腕關節鏡還可以發現三角纖維軟骨復合體(TFCC)損傷，這也是許多橈骨遠端骨折后腕關節尺側疼痛明顯的原因。本組中發現多例骨折同時合并TFCC損傷和腕關節內其它韌帶損傷，均在術后給予處理，避免了以后可能出現疼痛和腕關節功能障礙的問題。

術中需要注意的問題:(1)腕關節鏡常規操作是要用指套牽引并使前臂垂直懸吊于空中，這對于骨折復位和固定不方便。我們可以先于腕關節掌屈尺偏位延長外固定架連接桿以增大橈骨遠端關節間隙，在手術操作結束后壓縮外固定架連接桿恢復關節正常間隙并縫合切口。這期間要避免過度牽拉以免造成骨折塊更大移位和神經血管副損傷。(2)腕關節鏡操作需往關節腔內注水，水進入肌肉間隙會引起前臂急劇腫脹，甚至引起骨筋膜室綜合征發生，尤其是傷后很快行急診手術的患者更是如此。因此要注意灌注水壓的控制，術中常規放置出水管，時常檢查前臂腫脹情況，盡量縮短手術時間，必要時行前臂筋膜間室切開減壓術。

［1］Dienst M，Wozasek GE，Seligson D．Dynamic external fixation for distal radius fracture［J］．Clin Orthop Relat Res，1997，(338):160-171．

［2］Mehta JA，Bain GI，Heptinstall BJ．Anatomical reduction of intraarticular fractures of the distal radius［J］．J Bone Joint Surg(Br)，2000，82(1):79-86．