非體外循環下心臟大血管銳器傷17例救治經驗

陳 健，劉建實，馮華青

心臟大血管銳器傷病情重，進展快，危及生命。大多數傷者在就近急救中心救治。我院于2003年3月～2013年11月共成功救治17例心臟大血管損傷患者，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組共17例銳器傷患者，男性13例，女性4例;年齡19～40歲，平均26歲。傷后至急診時間30～130min，平均73min。院內術前時間5～80min，平均18min。收縮壓＜90mmHg者17例，神志淡漠、意識模糊者6例，煩躁口渴者10例。12例伴呼吸困難。10例心臟損傷者8例頸靜脈怒張。1例超聲診斷，14例CT確診，2例直接剖胸探查。

損傷部位:右心房2例，右房伴下腔靜脈1例，右房、上腔靜脈及右上肺動靜脈1例，左心室4例，右心室2例，下腔靜脈1例，右上肺動脈1例，乳內動靜脈1例，頸內靜脈伴甲狀腺上動脈1例，胸主動脈1例，左鎖骨下動脈1例，左頸內靜脈、甲狀腺中靜脈、肋間動脈及腸系膜上動脈1例。心肌損傷患者創口均位于心臟投影區。

2 治療方法 銳器傷手術指征明確，建立靜脈通道后，CT或床旁超聲檢查明確診斷，或直接剖胸搶救，均在非體外循環下手術。切口依據創道情況及影像學檢查確定。2例正中劈胸骨開胸，5例左前外側切口，3例右后外側切口。5例做頸部、左后外側切口、胸腹聯合切口及頸、胸、腹分別切口。心房及下腔靜脈損傷者鉗夾，4-0Prolene線連續縫合，心室損傷者指壓破裂口，3-0Prolene線間斷“褥式”縫合。1例合并冠狀動脈第二對角支較遠端斷裂的患者術中縫扎。

胸主動脈損傷者，指壓破裂口，切開胸膜，破口上下放置阻斷帶，麻醉降壓、阻斷、肝素鹽水沖洗、3-0 Prolene褥式全層縫合2針，排氣、放松阻斷、完成縫合。其余大血管損傷處理同下腔靜脈。心臟損傷者行心包及胸腔引流。手術時間147～236min，術中14例輸注異體懸浮紅細胞4～10U及自體血，3例輸自體血，術后輸注異體懸浮紅細胞0～4U。術后常規入監護室，呼吸機輔助3例，術后4～18h延遲拔氣管插管，14例在手術室脫機。監護室時間25～48h，術后第1個24h引流量110～640ml。

3 結果 17例均痊愈，1例右心房銳器傷患者，術后超聲示殘存3mm房間隔缺損，未治療，現隨訪中，心功能恢復好。1例左側膈神經損傷，左側膈肌抬高，隨訪至今，心肺功能正常，胸腔無積液。10例心臟銳器傷術后超聲均有少量心包積液。7例大血管損傷患者，超聲未見修補段血管狹窄。

討 論

心臟大血管損傷病情重，死亡率高。Tang等［1］指出心臟銳器傷到院存活率為26.9%。Clarke等［2］報告需急診室開胸者死亡率為76%。

失血性休克和BECK三聯征外，Rozycki等［3］指出超聲診斷心臟裂傷的敏感性、特異性、準確度分別為100%、97%、97%;平均操作時間12min，稱為診斷金標準，可替代劍突下切開及心包穿刺術。我們的經驗是，準確快速的診斷是關鍵，且多使用CT診斷，其迅速且合并傷評估快，指征明確直接手術，快速有效的手術是保證。此類患者多為中青年男性，并發癥少、致傷因素單一，到院即刻生命體征消失者，也有床旁開胸的必要。合并傷情況的處理，應抓主要矛盾，處理完危及生命的情況后及時處理，避免遺漏。手術入路據傷情及醫生的經驗和能力確定，特殊部位的損傷體外循環下手術成功率更高，搶救成功才有心血管專科再處理的可能。術后超聲隨訪對患者的預后評估、緩解焦慮情緒、心理疏導有重要意義。

［1］Tang AL，Inaba K，Branco BC，et al.Postdischarge complications after penetrating cardiac injury:a survivable injury with a high postdischarge complication rate［J］.Arch Surg，2011，146(9):1061 －1066.

［2］Clarke DL，Quazi MA，Reddy K，et al.Emergency operation for penetrating thoracic trauma in a metropolitan surgical service in South Africa［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2011，142(3):563 －568.

［3］Rozycki GS，Feliciano DV，Ochsner MG，et al.The role of ultrasound in patients with possible penetrating cardiac wounds:a prospective multicenter study［J］.J Trauma，1999，46(4):543 －551.