加強老齡顱腦創傷患者的診斷和治療

雷 鵬

我國已進入老齡化社會，這是人類社會進步的標志，也是我國人口發展的必然趨勢［1-2］。根據1999年10月中國人口年齡結構，我國已完成成年型向老年型的轉變過程，比歐洲和北美洲發達國家提早50～100年進入老齡型國家［1］。1956年聯合國曾將65歲作為老年人的劃分標準，與許多國家退休年齡一致。由于發展中國家人口年齡結構比較年輕，對發展中國家人口進行研究時，將60歲作為老年人的起始年齡。在我國，中華醫學會20世紀80年代研究老年標準為60歲。因此，老年的定義有兩個，即60歲或65歲［2-3］。

1 老齡社會的來臨及挑戰

2013年我國60歲以上人口已達20 243萬，占總人數的14．9%，預計到2040年，65歲以上老年人口占總人口的比例將＞20%，80歲以上將增至7 400多萬人［3］。現在，盡管老年人口增加，但由于營養改善、疾病防治體系的完善及實施，許多老年人是“老而不衰”，繼續參加力所能及的社會活動及工作，或外出旅游及社交。除了機體自然衰老、家族遺傳、環境、飲食習慣的影響所產生的疾病等，創傷已經成為一大公害。老年創傷，特別是顱腦創傷的診斷和救治已成為需要關注的問題［1-4］。Thompson等［4］研究報告，在美國有10%老年人經歷過跌傷引起的顱腦損傷，其中75%為輕型顱腦損傷(mild traumatic brain injury，MTBI)，如對老年MTBI處理不當，會出現許多并發癥，加之老齡重型顱腦創傷救治難度大、并發癥嚴重，因此，從衛生經濟學及社會心理學角度，老年顱腦創傷均會對家庭、個人及社會產生非常大的損害及不良影響，這一問題是我國當前社會面臨的新挑戰。

2 老齡顱腦傷創傷的傷因和特點

2.1 受傷原因 由于現代老年人不同于歷史上其他年代老年人，總的特點是雖然生物年齡已進入老齡，但心理年齡、生理年齡仍較年輕，其中相當一部分人仍和中青年一樣，會暴露于顱腦創傷的各種因素中［1-5］。Lagbas等［5］對美國加州2001～2009年的1 188例顱腦損傷住院患者資料進行分析，總體顯示住院率下降14%，其中75歲以上老齡患者摔跌傷為44%，成為老齡患者顱腦損傷的主要原因。我國一份文獻報告一組60～91歲139例顱腦損傷，其致傷原因中道路交通傷為45．3%(63例)，跌墜傷34．5%(48例)，碰擊傷15．1%(21例)，砸傷5．0%(7例)［6］。Roe等［7］分析一組挪威顱腦損傷資料，在致傷原因中84%的老年人為跌摔傷，50%的老人需住院治療。從文獻可以看出，在發達國家老齡顱腦損傷的主要傷因是跌摔傷，在我國也為主要致傷原因之一。

2.2 老齡顱腦創傷的特點和診斷

自然法則和生理規律表明，老年人生理機能總體處于衰減過程［1-4］，如65歲以后由于肌肉和脂肪組織減損而使體重下降，隨年齡增長，腹壁和肌肉內脂肪組織增加。與青年男性比較，老年男性總能量消耗減少20%，老年女性則變化較小。老年人代謝慢，蛋白質攝取儲存、水鹽代謝較青年人差。Gupta和Prasad［8］用小鼠進行顱腦損傷實驗研究，觀察老齡小鼠和成年小鼠神經突觸部鉀調控通道(rectifying k+channel，kir 4．1)和谷氨酸運載蛋白(glutamate transporter-1，GLT-1)的變化和表達，以明確這些變化程度是否與年齡老化相關。結果顯示老齡小鼠腦挫傷后Kir 4．1基因表達和GLT-1的基因轉錄均較成年小鼠低，這樣造成超量K+和谷氨酸在突觸部積聚，引起老齡小鼠腦損傷后過早產生嚴重神經元去極化和興奮性神經毒性(excito-neurotoxicity)。由此提示，老齡顱腦損傷的神經損害較年輕患者重，加之老年人常常罹患心腦動脈硬化、糖尿病、高血壓和骨質疏松，以及重要臟器功能減退，在發生顱腦創傷時會增加治療難度，影響患者的轉歸。老年人由于顱腦的生理變化，如顱骨硬化、神經元數量減少、腦血管脆性增加、腦萎縮及蛛網膜下腔空間增大等特點，顱腦損傷有以下特點:顱骨骨折發生率低，腦損傷嚴重，顱內血腫量大，慢性硬膜下血腫發生率高，以及傷后并發癥多，恢復緩慢。因此，對老齡顱腦創傷的診斷除遵循一般原則外，還應把握以下原則［2，6，9-10］:(1)掌握重點。老齡顱腦損傷后，盡快進行頭顱CT檢查，并結合臨床表現及患者全身狀況，確定是否要立即手術治療還是非手術治療，貫徹損害控制原則。(2)顧及全面。根據患者傷情，重點進行必要的肺功、心功和腎功檢查及評估，特別注意凝血功能的檢查和分析。(3)要堅持動態神經影像學跟蹤檢查及病情觀察。依據患者傷情和首次頭顱CT結果，定時進行連續頭顱CT掃描、生命體征監測、血氣分析以及必要的顱內壓監測，以便及時掌握傷情變化、采取相應主動科學的處置措施。如患者病情允許，可行CTA或MRI血管檢查，以了解腦的細微病變和腦血管情況，為臨床治療提供依據和指導。

3 老齡顱腦創傷救治的重點

3.1 手術治療選擇及要點 老齡顱腦創傷患者手術指征原則上和中青年沒有根本差別［2，6-7，10-12］，但是，基于老年患者的自身特點，手術的目的主要是清除顱內血腫和進行減壓［2，6，11-12］。特別強調:(1)手術快捷，盡量縮短手術時間。對格拉斯哥昏迷評分(GCS)6～8分者，確定有顱內血腫、腦挫裂傷，或腦水腫腫脹明顯、寰池閉塞及腦中線移位＞0．5cm以上者，如無嚴重臟器功能損害，應快速實施手術，以清除顱內血腫和去骨瓣減壓。要求手術操作精準細致，盡量縮短麻醉和手術時間。(2)認真手術操作，最大程度減少術中失血。從開始切開頭皮、骨瓣形成、清除血腫和去骨瓣減壓，直到縫合傷口完成手術，要求每一個步驟必須仔細，認真細心處理活動性出血和滲血，最大程度地減少術中失血。如術中失血較多，要及時輸血及擴容，維護生命體征平穩，以避免由于缺血低氧造成腦的二次損害。(3)止血完善，適時應用止血劑。依據術中具體情況，采用雙極電凝、止血材料相結合的方法徹底止血。對常見的腦膜中動脈破裂引起的硬膜外血腫，清除血腫時要及早處理破裂動脈。顱底骨質出血可用骨蠟和止血材料壓迫，保證止血徹底完善。處理靜脈竇破裂出血時，要有處理預案，確定對破裂靜脈竇進行縫合還是應用止血材料壓迫，要做到準備充分，一次成功，否則，靜脈竇的兇猛出血會很快造成血壓下降。對于GCS3～5分老齡特重型顱腦傷患者，要依據傷后時間、腦傷類型及患者機體狀態綜合考慮。筆者經驗是:(1)如傷后時間較短，在3h左右者，瞳孔散大對甘露醇反應靈敏者，可積極考慮手術處理，包括清除顱內血腫和去顱骨瓣減壓;(2)如發生硬膜外血腫，一側瞳孔散大者，應積極進行手術;(3)慢性硬膜下血腫，突發瞳孔散大，意識障礙加重，亦可積極手術;(4)如為嚴重腦挫裂傷，伴顱內血腫、生命體征不穩定、伴有重要臟器功能不全或者處于深昏迷狀態、雙瞳散大固定。此類患者已喪失手術最佳時機，行手術意義不大［2，6，12］。

3.2 重視顱內外并發癥的防治 老齡顱腦創傷，特別是重型顱腦創傷后極易發生顱內外各種并發癥［2，4-7，9-10，12-13］。這些并發癥會嚴重影響患者預后，甚至會成為老齡顱腦創傷的死亡原因，如肺部感染、腦梗死、心臟病變、應激性上消化出血和腎功能衰竭等。要特別加強對可能出現的顱內外并發癥進行及時有效的干預:(1)肺部并發癥。重點是保持呼吸道通暢，防治肺部感染，維護肺的功能。老年顱腦創傷后，較長時間臥床，大多數會發生肺部感染，加之排痰不暢，引起通氣不足，造成患者低氧血癥，這樣會使腦的低氧加重，更進一步損害神經功能，影響患者的轉歸。因此，要預防性應用抗生素，并及時按照痰液細菌培養結果調整抗生素，并及早給予祛痰藥。加強護理，及時清理呼吸道、保持通暢，如患者血氣分析顯示血氧較低，排痰困難，要及時進行氣管切開，必要時要使用呼吸機進行人工輔助呼吸。此外，要認真觀察和預防神經源性肺水腫和呼吸窘迫綜合征。(2)防治腦灌注不足和繼發性腦梗死。注意保持血壓在正常略高水平，維持收縮壓在140～150mmHg。有高血壓病史者，更應重視，如手術后72h，依據凝血功能可適當應用改善血液循環的藥物，如丹參制劑等。(3)防治上消化道出血。老齡重型顱腦創傷患者發生上消化出血的概率較高，要注意觀察并應用質子泵抑制劑及抑酸藥進行預防和治療。(4)保護腎臟，維護腎功能。關鍵是維持有效循環血量。對于既往有高血壓病和糖尿病者，要特別注意避免應用對腎功能有損害的藥物。強調恰當應用甘露醇，要依據顱內壓高低小劑量應用、加用呋塞米等利尿劑，以增強脫水效果，要格外注意防止甘露醇對腎臟功能的損害。(5)控制腦水腫，糾正水電解質酸堿平衡紊亂。腦水腫是重型顱腦損傷的結果，也是治療重型顱腦創傷的重點，要依據神經影像學變化及顱內壓情況，科學有效地處理腦水腫。同時，不要忽視預防和糾正水電解質酸堿平衡紊亂，并注意傷后及時糾正患者負氮平衡，依據病情選擇腸內或腸外營養支持。(6)預防多臟器功能不全。老年患者臟器功能減退［1-4，6］，要注意觀察保護重要臟器功能，對腦、心、肺、肝、腎等重要臟器應特別給予關注。

3.3 重視對并存疾病的連續干預和治療 老年人并存疾病多，會影響顱腦創傷救治效果，諸如常見的腦動脈硬化、腦梗死、慢性肺部疾病、心臟疾病、肝腎疾病及糖尿病等［1-6，9-10，12-13］。因此，在處理顱腦創傷的同時，要顧及這些并存疾病，及時準確地對這些疾病進行檢查評估，加強協同治療。Prathep等［9］對139例顱腦創傷患者進行超聲心動圖檢查，其年齡為(58±20)歲，66%為男性，62．6%有硬膜下血腫，GCS為3～15。這些患者超聲心動圖檢查結果顯示，有22．3%表現異常，12%有心房射血減少，17．5%有心室壁異常博動。Albrecht等［13］觀察一組65歲以上顱腦創傷患者，傷前服用華法令抗凝治療。國內一組資料顯示［14］，在661例顱腦創傷中，65歲老年患者死亡率達15．15%(10/66)，遠高于青壯年組，其中與老年患者并存疾病和傷型有關系。因此，強調在處理老齡顱腦創傷患者時，必須對并存疾病進行科學有效的治療，以提高老齡顱腦創傷患者救治成功率，提升患者傷后的生存質量。

4 重視對老齡輕型顱腦創傷觀察和干預

老年人摔跌傷大部分為MTBI，特別是高齡老年人伴有腦萎縮、腦動脈硬化和腦白質病等，一些輕微頭部碰擊即會引起腦的橋靜脈或皮質小血管損傷，出現慢性硬膜下血腫。因此，對此類患者要進行臨床跟蹤，進行定期神經影像學檢查，及早發現顱內病變，及時采取干預措施。

5 展望

我國已進入老齡社會，由此帶來的醫學問題是一大挑戰，加之現代老齡人的特點，顱腦創傷也是常見的疾患，特別是一些頭部輕微創傷引起的慢性硬膜下血腫［15］常常誤診誤治，以及顱腦創傷恢復后認知功能障礙［16］，均會給社會和家庭帶來壓力和負擔。此外，顱腦創傷后，加重了并存疾病，以及并存疾病影響顱腦創傷的治療效果。這些問題既需要各級醫療機構深入研究和解決，也需要社會、家庭和患者的配合，例如預防老年人跌摔傷問題，對輕型頭部創傷的跟蹤觀察和后期患者的康復治療問題，以期通過多方面共同努力，盡量減少老齡人顱腦創傷的發生，或者發生后能夠及時得到快速科學有效的干預和治療，這對社會、家庭和患者都是具有實際意義的舉措。

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