胃癌患者營養風險及其營養治療研究進展

唐 敬綜述，周業江審校（瀘州醫學院，四川瀘州646000）

胃癌患者營養風險及其營養治療研究進展

唐 敬綜述，周業江審校
（瀘州醫學院，四川瀘州646000）

胃腫瘤/外科學； 營養療法； 營養生理學； 綜述

惡性腫瘤患者營養風險的發生率居高不下，尤以消化道腫瘤中的胃癌居多。營養治療對胃癌患者術后恢復、減少化療不良反應、提高預后及長期生活質量具有切實意義，而目前無統一的胃癌患者營養風險及治療指南可以應用。本文結合近年來國內外的研究對胃癌患者營養風險及其營養治療進行分析并綜述如下。

1 胃癌患者的營養風險

近年來，隨著生活水平的不斷提高和醫療水平的發展，胃癌的發病率與病死率已經開始呈現下降的趨勢，但胃癌發病率仍居各種惡性腫瘤之首，在我國，其病死率占惡性腫瘤病死率第1位，嚴重威脅人類健康[1]。胃癌患者營養風險的發生率極高，其也是促使胃癌患者病情發展直至死亡的重要影響因素。營養風險是指患者由于疾病本身所具有的或潛在存在的與營養相關的因素，可導致患者病情發展等不良后果，營養風險的范圍遠大于營養不良[2-3]。國內外研究中關于胃癌患者發生營養風險的原因主要有以下幾種觀點。

1.1 代謝方面 胃癌細胞本身會產生一系列的化學物質包括免疫活性肽及某些蛋白質等使胃癌患者的代謝發生紊亂，從而導致患者體內大量的營養物質流失，主要表現在患者的靜息能量消耗量增加。其次是胃癌患者三大營養物質的代謝異常：糖類的分解增強及脂類和蛋白質的分解代謝大于合成代謝。腫瘤細胞本身產生的一些代謝產物和免疫物質同樣會引起代謝紊亂，如腫瘤壞死因子能促使蛋白質代謝與脂代謝異常[4]。

1.2 手術 胃癌患者經過手術治療后消化道的結構及生理功能驟然發生巨大改變，手術創傷本身、缺血對胃腸道的黏膜產生損傷及術后禁食都會使患者不愿意經口進食，從而使營養的攝入量減少。術后如果發生嚴重的并發癥（感染、出血、吻合口瘺等）會進一步使患者不愿進食[5-6]。

1.3 放、化療等后續治療 放、化療及免疫、生物治療由于藥物本身的毒性反應會使患者產生惡心、嘔吐及味覺降低等一系列消化道癥狀。其次，放、化療等治療會使患者免疫功能受損也使得患者進食困難[7-8]。

1.4 心理、應激因素 胃癌患者由于疾病本身和治療普遍存在恐懼、焦慮等不良情緒。有研究證實，食欲與心理情緒存在一定聯系，食欲好的人心理情緒也相對積極，也比較愿意經口進食[9-10]。

2 營養治療的必要性及其應用

隨著醫療水平的不斷提高，胃癌治療也逐步采用綜合治療和個體化治療，在進行手術及放、化療等一系列常規治療取得一定成果之后，醫務工作者通過大量的臨床觀察和試驗，發現胃癌患者圍術期的狀況包括術后恢復，各系統的并發癥[11]，放、化療的耐受性及日后的生活質量都與患者營養狀況有很大程度的關系，因此營養治療也漸漸成為一種新的治療方式應用到臨床中。現在所指的營養治療是指根據患者的病情制訂個體化、系統的營養方案，包括治療前針對特定患者營養狀況的評估及營養風險的篩查[12]、根據其特定的營養風險制訂個體化的營養方案并根據病情變化和治療進程不斷更新而制訂長期營養方案和心理方面的輔導。營養治療不僅是簡單的營養支持，并且其作用不但增強手術，放、化療的常規治療的療效、降低不良反應，而且其本身就是一種治療疾病和改善預后的手段。

2.1 營養治療的必要性 大量的研究表明，早期胃癌患者發生營養風險的概率大于50%[4-5]，早期的營養風險篩查和治療對胃癌患者術前營養狀況的改善有重要作用，其不但能增加患者對手術的耐受，降低手術的風險，而且能從根本上降低胃癌患者發生營養不良的風險。營養篩查可以通過營養狀況評分包括疾病嚴重程度評分、營養狀態評分及年齡評分。根據Kondrup等[2]的研究及營養風險篩查2002（nutrition risk screening2002，NRS2002）評分，≥3分為有營養風險，<3分需每周隨訪重測（年齡70歲及以上者，在總分基礎上加1分）。近年來，也有針對胃癌手術患者的營養評分，除NRS2002評分以外，還有微型營養評價法（mini-nutrition assessment，MNA）及主觀綜合性營養評分系統（subjective global assessment，SGA），這2種評分系統都能對胃癌術后患者并發癥的發生率在早期進行有效評估[13]。經過營養篩查后，在整體上對胃癌患者的營養狀況有了客觀的評價。對于有營養風險的患者，適當的營養治療可以改善術后胃腸道功能，增加腸蠕動，保護胃腸黏膜和減少術后并發癥的發生從而促進患者術后康復。保持良好的營養狀態并使患者的免疫力增強[14-16]，為放、化療做好了準備。同時，在放、化療的過程中，良好的營養狀態可以增強患者對放、化療不良反應的耐受性[7]，在一定程度上增強了放、化療的療效。胃癌患者在日后的生活中，制訂一個具有針對性的長期營養方案，可以減少遠期并發癥的發生，改善患者的生活質量，延長生存期。因此，營養治療對于胃癌患者是十分必要的。

2.2 營養治療的方法

2.2.1 營養心理輔導[9-10、17]胃癌患者無論處于何種階段，心理上都承受著巨大的負擔，大部分患者都有焦慮甚至抑郁的情緒。很多患者即使能經口進食也不愿意進食。醫務人員應該從心理上對患者進行輔導，消除患者心中的不良情緒，使其了解進食的重要性和擁有一個良好的心理及營養狀態對今后的康復的巨大作用，樹立戰勝疾病的信心，鼓勵其經口進食。

2.2.2 經口進食 對于早期胃癌患者中胃腸道功能正常、能夠經口進食的患者，或者術后胃腸道功能恢復后的患者，鼓勵其經口進食，靜脈營養供給一般是沒有必要，甚至是對患者不利的[14]。

2.2.3 腸內營養 當患者不能經口進食，但消化道功能尚好可以考慮腸內營養，常用的方法為鼻胃管管飼，也可行食管、胃及空腸造瘺。研究表明，腸內營養對降低胃癌患者營養風險的發生率是安全、有效的[18]。

2.2.4 腸外營養 有臨床研究表明，腸外營養對改善晚期胃腸道功能障礙的癌癥患者的營養狀態，延長其生存期有確切的作用[19]。腸外營養的方法包括靜脈營養和經中心靜脈置管營養素的注入。

3 營養素的組成

3.1 經口進食者 該類患者的營養素主要包括富含高蛋白、高熱量的食物如豆類、蛋類、肉類及魚類等，提倡合理營養，平衡膳食。日常飲食搭配要合理，營養素要豐富，適量的脂類和維生素也是必需的。新鮮的水果和蔬菜富含大量的微量元素、礦物質、維生素C、E、A及膳食纖維洋蔥、香菇、竹筍的食物具有抗癌的作用，可以適當攝入。有研究證明，維生素E具有增強免疫的作用，其與硒具有協調作用，能使機體的免疫力增強，從而增強對放、化療的耐受性。維生素C、E、A還是體內重要的抗氧化劑，可有效地防止過量的氧自由基對組織的損傷等[20]。

3.2 不能經口進食者 該類患者營養液的配備目前沒有特殊的配方，主要是根據胃癌患者的代謝特點來搭配營養素。胃癌患者的代謝特點是脂肪大量消耗，因此，在配備營養液的過程中應該增加脂類的比例，有研究指出，糖類與脂類之比為1∶1比較合理，因為胃癌患者體內的糖類過高可能會引起水鈉潴留，對于晚期患者胸、腹腔積液的形成產生促進作用[21]。其次適量、種類豐富的電解質對于維持患者的電解質平衡對于患者的胃腸道功能的恢復，以及減少患者的并發癥有重大意義，靜脈營養制劑中還應常規加入維生素及微量元素。

3.3 免疫營養 近年來，免疫營養也逐漸得到應用，其機理主要是指應用某些具有免疫調節作用的營養物質來改善患者的營養狀態，調節患者免疫異常，減少有害的炎癥。免疫營養的物質主要有谷氨酸、精氨酸、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）、ω-脂肪酸類[22]等，Wei等[23]的研究已經證實，腸外ω-3魚油脂肪酸對減輕患者術后的炎性反應及術后炎性并發癥有積極作用。但目前對于一些免疫營養物質的療效及不良反應的研究還不深入，因此尚未納入常規治療。

4 配合營養治療的藥物

4.1 孕酮類藥物 孕酮類藥物包括醋酸甲地孕酮和醋酸羥甲基孕酮，其作用主要是改善患者的食欲，增加患者的進食量從而使患者的體質量增加，但其不能促進患者體內肌蛋白的合成，只是單純的體脂沉積。目前，沒有研究證明其具有改善患者長期生活質量和預后的作用。

4.2 糖皮質激素 糖皮質激素與孕酮的作用相仿，具有改善患者的食欲，以及增加患者的進食量使體質量增加的作用。其不良反應是抑制免疫功能、減少蛋白質的合成、增加胰島素的抵抗及水鈉潴留，一般不作長期使用。

4.3 非甾體抗炎藥 非甾體抗炎藥的主要作用在于減少炎性反應給患者帶來的痛苦，增加患者的食欲，改善患者的營養狀況[22]，從而提高患者的生活質量與延長生存期，具有廣闊的應用前景。

5 小結與展望

營養治療無論是對早期胃癌患者保持良好的營養狀態為手術乃至術后的一系列治療提供良好的營養基礎還是對改善晚期胃癌患者惡病質、延長其生存期都具有確切的療效，特別是新的家庭營養治療的應用，對晚期癌癥患者營養狀況的改善也得到了許多人的認可[24-25]。雖然近年來胃癌的發病率與病死率逐漸下降，但是胃癌患者伴隨營養風險的概率高，仍然不能忽視。為了更好地治愈胃癌，減少營養風險給患者帶來的不利因素，越來越多的人開始重視營養治療的重要性，提倡將營養治療加入胃癌患者的常規治療中。

但營養治療在臨床上的應用仍然存在著諸多問題需要解決，比如目前營養治療仍無一個統一標準，對于具體某一病種的患者也無針對這一病種的特殊營養配方，對于一些用于營養治療的營養素的作用仍缺乏可靠的證據來證明其療效等，這些均有待進一步深入研究與探索。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.017

A

1009-5519（2015）09-1327-03

2014-11-25

2014-12-29）

唐敬（1991-），男，四川廣元人，碩士研究生，主要從事消化道腫瘤相關研究；E-mail：asd330366353@163.com。